Five Deaths in Santa Cruz 
An Investigation of In­Custody Deaths 
 
 
 
 
 
 
 
 

2013­2014 Santa Cruz County Grand Jury 
May 2014 
 
 
 
 
 

 

1 
 
 

 
 

Summary 
Between August 2012 and July 2013, five in­custody deaths occurred at the Santa Cruz 
County Main Jail. Many in the community were deeply concerned by this, and for some it 
was a very personal tragedy. Four of these deaths occurred after the private California 
Forensic Medical Group (CFMG) had assumed medical responsibility for the jail. People 
questioned whether the Sheriff’s Office could conduct an impartial investigation into these 
deaths since they occurred at its facility and involved its personnel. In light of these issues, 
members of the Grand Jury conducted a thorough investigation of the five deaths. We 
worked with the Sheriff’s Office and its Corrections Bureau, the Crisis Intervention Team 
(CIT) of the County Health Services Agency (HSA), and personnel from CFMG. Our goal 
was to determine how the environment at the Main Jail could be made safer for individuals 
in custody. 
The Grand Jury learned that the health of inmates entering the Main Jail was often poor due 
to their existing medical and mental health conditions, such as chronic drug or alcohol 
abuse. All of the individuals who died in custody had medical problems, mental health 
problems, or both. In this high pressure environment, the process for classifying, 
monitoring, and treating high risk individuals needs to be carefully formulated and 
executed. People with the correct training and expertise must be active participants at 
each step in the process. In all of the in­custody death cases, we identified failures at 
critical points in the process. In some instances, individuals were incorrectly classified or 
not properly monitored. In others, inadequate treatments were applied.  
Steps are now being taken at the Main Jail to improve inmate safety. New leadership is in 
place in all areas directly involved in inmate care, including the Corrections Bureau, CFMG, 
and CIT. New staff members have been hired, and protocols have been reviewed and 
upgraded. The different organizations now report a higher degree of cooperation with one 
another and an improved team focus. Corrections Bureau and CIT staff speak highly of the 
professionalism of CFMG. Yet, in spite of these improvements, we believe additional 
changes in protocols and procedures are needed for the protection of the mental and 
physical health of inmates. 

Background 
The last two years have been turbulent for the Santa Cruz County Jail system. Because of 
the massive change in the California State Prison system, mandated by the 2011 Public 
Safety Realignment Act (AB 109), Santa Cruz County has seen a spike in its inmate 
population, especially among those serving longer sentences. Cutbacks in state mental 
health facilities have also led to a growing number of inmates with severe mental health 
problems in the county jails. Many of these inmates are awaiting transfer to state facilities 
when beds become available. The September 2012 transfer of medical care 
responsibilities in the three county jails from the County to CFMG introduced additional 
dynamics into an already challenging environment. 

2 
 
 

 
 

 
Against this backdrop, an unprecedented series of five in­custody deaths occurred at the 
Santa Cruz County (SCC) Main Jail over the course of 11 months, from August 2012 
through July 2013. The deaths were tragic for the individuals and their families and friends. 
They were also traumatic for the corrections and medical staff at the jail and the community 
at large. The deaths were covered by the local media, with at least nine articles published 
in the Santa Cruz Sentinel.[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] 
Members of the community expressed serious concerns regarding these deaths. Some 
called for an independent investigation by an outside agency. Others noted that all but one 
of these deaths occurred after CFMG had assumed responsibility for medical care at the 
jail. Because of the reported controversies and lawsuits surrounding CFMG,[10] the County 
Board of Supervisors’ decision to outsource medical care came into question.  
An April 6, 2013 protest march, organized by the Santa Cruz activist group Sin Barras, is 
an example of the community reaction to these deaths.[11] Other groups, such as the Good 
Samaritan Mobile Medics, the Santa Cruz 11, and the Homeless United for Friends and 
Freedom (HUFF) also participated in the march. After marching from the Town Clock tower 
to the Main Jail, multiple speakers spoke out against the in­custody deaths, conditions at 
the jail, and the CFMG outsourcing decision.  
The following table summarizes the facts reported concerning the in­custody deaths. 
Santa Cruz Main Jail In­Custody Deaths 8/25/12 to 7/17/13 
Name 

Age 

Date of 
Death 

Time in 
Custody 

Cause of Death 

Christy Sanders  

27 

8/25/12 

12d, 4h 

Lung collapse  

Richard Prichard  

59 

10/06/12 

5h 

Heart attack 

Brant Monnett  

47 

11/20/12 

20h 

Narcotic overdose 

Bradley Dreher  

47 

1/13/13 

1d, 12h 

Asphyxiation by hanging 

Amanda Sloan  

30 

7/17/13 

8m, 4d 

Asphyxiation by hanging 

 
To help put this information in perspective, consider the statistics on 2011 nationwide local 
jail deaths compiled by the U.S. Department of Justice:[12]  
● A total of 885 jail deaths occurred nationally in 2011. The vast majority of jails 
reported zero deaths; 13% reported a single death; 6% reported two or more 
deaths. Santa Cruz County recorded 5 deaths during an eleven month period 
spanning 2012­2013. 
3 
 
 

 
 

● More than a third (39%) of deaths nationally occurred within the first week of 
admission to a jail facility. 60% of the Santa Cruz jail deaths occurred within the first 
week of custody. 
● Heart disease and suicide were listed as the leading causes of jail deaths nationally 
during this period, accounting for more than half of all jail deaths. 60% of the Santa 
Cruz jail deaths were due to heart attacks or suicides. 
● The estimated Main Jail in­custody death rate for the period spanned by these 
deaths was over four times the national average for a single year. Roughly 10,000 
people were booked into the SCC Main Jail in 2012.[13] Based on an average rate 
compiled for a multiple year period, approximately 10% of those booked were held 
in custody. Thus, about 1,000 individuals were held at the Main Jail in 2012. Using 
this estimate for the period covered by this investigation (August 2012 ­ July 2013), 
this means that the SCC Main Jail death rate was in the range of 5 for every 1,000 
inmates, contrasted with the 2011 national death rate of 1.22 for every 1,000 
inmates.  
While some information concerning the inmate deaths in the Main Jail was released to the 
press, the majority of data obtained by the Sheriff’s Office during its investigation would not 
normally be made public. Without a careful investigation by an independent group with 
access to this information, the community would always question whether the public 
received the whole truth. 

Scope 
The Grand Jury conducted a comprehensive investigation of the events involved in the five 
in­custody deaths. In addition to sharing the community concern over the care and 
treatment of inmates, the Grand Jury has a legal mandate to inspect the County jails every 
year. Our focus was to identify ways in which the Main Jail could be a safer place for those 
in custody. 
 We sought the following information during our investigation: 
1. Were there common factors contributing to the deaths? 
2. Were adequate procedures, protocols, and resources in place that could have 
helped prevent such deaths? 
3. To what extent were existing protocols and good practices followed?  
4. What changes in practices and protocols have occurred since these events?  
5. Are additional changes in practices and protocols needed? 
For each jail death, the Grand Jury prepared a detailed timeline covering the decedent’s 
time in custody because we believe the community deserves a thorough account of what 
transpired. 

4 
 
 

 
 

Investigation 
Investigation: Timelines 
Christy Sanders (August 2012) 
(Note: This death took place prior to CFMG assuming medical responsibility in the jail.) 
8/12/12: Sanders was arrested for petty theft and a probation violation. Prior to booking, 
she complained of pain in her left side and was sent to the Dominican Hospital Emergency 
Room (ER). While at the hospital, she was examined and X­rayed before being returned to 
the Main Jail. ER staff reported to jail personnel that the results of the X­ray were normal 
and recorded that result in their Elysium electronic medical record system, which is 
accessible by Main Jail medical staff. 
8/13/12: Sanders received several medical assessments and screenings for vital signs. 
She refused some medications, including those for opiate detoxification and deep vein 
thrombosis (DVT). She saw the doctor at the Main Jail clinic that afternoon, complaining of 
chest pain. On the same day, the Dominican Hospital radiologist revised the original ER 
X­ray diagnosis and indicated in a new Elysium medical record entry that “close follow up” 
was warranted. 
8/14/12: Sanders returned to the Main Jail clinic still complaining of chest pain.  
8/17/12: Sanders displayed heroin detox symptoms and was started on a detox protocol.  
8/18/12: Corrections Officers (COs) called medical staff when Sanders suffered a seizure 
and had difficulty breathing. After treatment by a nurse, Sanders requested to be sent back 
to Dominican Hospital, but her request was denied after the nurse consulted by phone with 
the jail doctor. She was then sent to the ‘O’ Unit for observation. 
8/20/12: Sanders complained of shortness of breath and pain in her entire chest. She 
indicated that she did not trust the medical staff at the Main Jail or at Dominican Hospital. 
At the jail clinic she was assured that she was receiving appropriate treatment. From that 
time on, she was only seen sleeping in a cross­legged position, leaning forward with her 
forehead against the wall. 
8/23/12: Sanders again requested to go to the hospital but was refused.  
8/24/12: Sanders complained of a fever. She asked for medication, and when refused, 
threatened to kill herself. She was then transferred to a suicide watch cell. Later, she was 
returned to general housing after signing a “no harm” contract, which stated her agreement 
not to harm herself. 
 
 
5 
 
 

 
 

8/25/12: Sanders was again observed sleeping in a cross­legged sitting position with her 
forehead against the wall. At 8:47 a.m., an inmate noticed that Sanders was not breathing 
and called for help. COs responded, sounded a panic alarm (Code 3) and began 
cardiopulmonary resuscitation (CPR). When paramedics arrived, she was examined and 
then pronounced dead at 9:08 a.m.  
Coroner’s Report: The Sheriff­Coroner’s Office reported[14] that both of Sanders’ lungs had 
collapsed due to a large amount of pus present in the pleural cavity between her lungs and 
ribs (bilateral empyema). There were also abscesses in the upper lobe of her right lung. 
Her bilateral empyema and pulmonary abscesses had been developing over a period of 
weeks. She had Hepatitis C and DVT, and damage from these and from heroin abuse had 
been occurring for years. A toxicology report indicated the presence of methamphetamine 
(“meth”) and amphetamine in her blood. 
Richard Prichard (October 2012) 
10/5/12: Just before midnight, an officer pulled Prichard over for erratic driving. Prichard 
then failed a Breathalyzer test showing a blood alcohol concentration of 0.17%, over twice 
the legal limit (0.08%). 
10/6/12: Prichard arrived at the Main Jail at 1:52 a.m. and was placed in the open seating 
area prior to being booked. At 2:30 a.m., he was brought into the intake area where he 
answered "No" to all medical questions on the intake form, indicating he was not physically 
impaired, not using medication, and not under a doctor's care. He was then placed in 
Holding Room 1 in the Booking Section. At 5:52 a.m., he was fingerprinted and placed 
back in the open seating area after he complained of back pain from sitting on a bench in 
the holding room. At about 6:30 a.m., booking officers were told by an inmate that Prichard 
had urinated on himself. Officers responded but were unable to wake him and called a 
Code 3. A nurse and a CO then performed CPR and used an Automated External 
Defibrillator (AED) on Prichard. When Santa Cruz Fire Department medics arrived they 
continued treatment, but Prichard was pronounced dead at 7:14 a.m.  
Coroner’s Report: A subsequent autopsy[15] determined that Prichard suffered from 
coronary arteriosclerosis, hypertension, and arteriosclerotic cardiovascular disease. The 
Sheriff­Coroner’s Office listed the cause of death as an acute thrombotic occlusion 
(blockage) of the left anterior descending coronary artery. This condition is colloquially 
known as a “Widow Maker” and is normally a lethal occurrence.  
Brant Monnett (November 2012) 
11/19/12: Monnett was arrested that evening for possession of a controlled substance, 
resisting arrest, and a probation violation. He advised the Main Jail staff that he would be 
detoxing from methadone and heroin. At 10:45 p.m. he was booked and held in Holding 
Room 1.  
 
6 
 
 

 
 

11/20/12: At around 6:00 a.m., nurses checked on him during his opiate/methadone 
withdrawal watch. COs observed that his speech was both slurred and confused and that 
his gait was unsteady. At 9:30 a.m. Monnett was placed on the CFMG opiate detoxification 
protocol. Between 1:45 p.m. and 4:00 p.m. officers noted that Monnett still appeared 
unsteady, shuffled his feet and had half­closed eyes. At 6:10 p.m., nurses found Monnett 
unresponsive in his bunk. Officers called a Code 3, but life­saving attempts failed. Monnett 
was pronounced dead at 6:42 p.m.  
Coroner’s Report: The Sheriff­Coroner’s office reported[16] the cause of death as an 
unintentional overdose of both prescribed and illegal narcotics. The report listed the cause 
of death as cerebral and pulmonary edema due to cardiac arrhythmia and opiate and 
methamphetamine intoxication, noting the presence of THC, amphetamines, methadone, 
and their derivatives. Methadone had the highest concentration, with a reported half­life of 
between 15 and 55 hours. 
Bradley Dreher (January, 2013) 
1/11/13: Dreher was arrested on a felony charge of making criminal threats. The charges 
stemmed from a failed attempt to obtain prescription drugs from a Doctors on Duty 
medical clinic. Dreher, who was visiting from New York, was attempting to obtain 
prescriptions for Valium and Xanax. After evaluation by a nurse at the Main Jail, he was 
denied intake and sent to Dominican Hospital for further evaluation. Upon being returned to 
the Main Jail, he was given a Crisis Intervention Team (CIT) referral and kept in Holding 
Room 1. He was put in a locked single cell under Administrative Segregation because of 
statements he made about his inability to get along with other inmates.  
1/13/13: At 5:13 a.m., during medication rounds, Dreher complained to the nurse that he 
was missing a couple of his normal medications. Additionally, he refused to take one of the 
medications, saying it would interfere with another he was taking. At 11:15 a.m., a CO saw 
Dreher in a sitting position by his bunk. Upon entering the cell, the officer found Dreher 
unconscious with a noose (fabricated from the bed sheet) around his neck and tied to his 
bed frame. Officers called a Code 3 and staff performed CPR. Dreher was pronounced 
dead at 11:40 a.m.  
Coroner’s Report: The Sheriff­Coroner’s Office[17] determined the cause of death to be 
intentional asphyxiation due to hanging. It classified the death as a suicide. The toxicology 
report revealed the presence of multiple antidepressants and a Valium derivative in his 
blood. 
Amanda Sloan (December 2012 ­ July 2013)  
12/13/12: Sloan was booked into the Main Jail on multiple charges, including assault with a 
firearm on a peace officer, shooting at an inhabited dwelling, discharging a firearm from a 
vehicle, and reckless driving while evading a peace officer.  
7/14/13: During a visit by a friend, Sloan learned that she was losing custody of her 
7 
 
 

 
 

children, became very upset and stormed out of the jail visiting area. 
7/16/13: COs noted that Sloan was “very agitated and uptight.” 
7/17/13: At 4:15 a.m., Sloan did not come down for her meds and soon after was found 
hanging in her cell. A Code 3 was called when she was found, but life­saving efforts failed 
and Sloan was pronounced dead at 4:25 a.m. Officers observed a large hole in the cell 
wall, exposing an interior pipe, to which she had tied a handmade noose. The hole had 
been hidden by a poster. She had also hidden a meth pipe and a razor blade behind other 
posters.  
Coroner’s Report: The Sheriff­Coroner’s Office[18] determined the cause of death to be 
intentional asphyxiation due to hanging and classified the death a suicide. 
Investigation: Analysis 
The following concerns and additional facts emerged during this investigation: 
Concern A: Whether the Main Jail medical staff responded correctly to 
complications resulting from opiate detoxification. 
There were two opiate detox cases, Sanders and Monnett. County protocols were used in 
the Sanders case, while CFMG protocols were applied to Monnett. 
Sanders 
The official County protocols included the medications clonidine, Vistaril (hydroxyzine), and 
Imodium (loperamide). Sanders originally refused detox medications, but agreed to take 
them on 8/17/12.  
Due to her refusal to take blood thinners, Sanders was at elevated risk for a pulmonary 
embolism, which is a known risk for intravenous opiate abusers. Basic standards of 
treatment indicated that she should have been closely monitored.[19] 
Sanders also showed other danger signs that were witnessed by COs and inmates: a 
bluish tinge to her lips, escalating complaints of severe chest pain, and difficulty breathing, 
along with the seizure mentioned in the timeline.  
California Correctional Health Care Services (CCHCS) is an organization mandated by 
the federal government to provide medical care within California prisons in response to a 
federal class action lawsuit.[20] It created a set of policies and procedures that “are 
designed to meet the minimum level of care necessary to provide constitutionally 
adequate medical care to patient­inmates in the State of California.” (emphasis added) 
While these protocols do not officially apply to county jails, they are indicative of basic 
standards of care. The Registered Nurse protocol for chest pain includes the following: 
“4. Pleuritic chest pain accompanied by fever, chills, cough, dyspnea on 
exertion, tachycardia, diminished breath sounds, crackles, wheezes.  
8 
 
 

 
 

a. Notify physician STAT.  
b. Administer O2 at 2­6 L/minute via nasal cannula to maintain 
oxygen saturation ≥ 90%.  
c. Place patient in position of comfort.  
d. Start IV with large bore needle (16­18 gauge) and infuse normal 
saline at TKO.  
e. Monitor and record vital signs and oxygen saturation every 
15 minutes. (emphasis added)  
f. Prepare to transfer patient to outside facility or admit to a facility 
capable of providing a higher level of care if indicated.  
g. Fax a copy of the relevant progress notes, physician orders, and 
emergency care flow sheet to the receiving facility.  
5. Chest wall pain: For patients with chest wall tenderness whose symptoms 
can be entirely reproduced by applying pressure directly to the chest wall, 
who are not dyspneic (emphasis added), and have normal vital signs:  
a. Ibuprofen 200 mg 3 tabs P.O. QID PRN X 7 days.  
b. Naprosyn 500 mg P.O. BID PRN X 7 days.  
c. Alternating ice or heat to chest wall for 15 minutes QID PRN.  
d. No heavy lifting.  
e. Follow­up with a physician in one week or sooner if symptoms 
persist.”[21] 
In the Sanders case, protocol #4 should have been adopted because of her seizure, 
complaints of feeling feverish, and on­going difficulties with breathing (dyspnea), especially 
since the presence of dyspnea is a key symptom in the diagnosis of pleuritic chest pain. 
The jail doctor did give Sanders pain relievers, a remedy appropriate for the less severe 
diagnosis of chest wall tenderness (#5). 
Monnett 
The CFMG protocol for opiate withdrawal includes the medications clonidine, Benadryl 
(diphenhydramine), Lomotil (diphenoxylate/atropine), Phenergan (promethazine), and 
multivitamins. This protocol can be modified based on the patient’s vital signs. Monnett 
was treated according to this protocol. 
Monnett was not placed in the sobering cell for monitoring during intake, even though he 
advised COs that he would be detoxing from heroin and methadone. Nor was he housed in 
the ‘O’ Unit for treatment in spite of the fact that methadone is a drug whose peak 
respiratory depressant effects are known to occur much later than those of heroin. 
According to the document “Emergency Department Management of Methadone 
Overdose” by the Center for Addiction and Mental Health: 
“Clinical features: Methadone acts for at least 24 hours, much longer than 
other opioids. Symptoms begin up to 10 hours after the overdose. Early 
9 
 
 

 
 

symptoms include nodding off, drowsiness, slurred speech and emotional 
lability. Respiratory depression occurs later. (emphasis added) 
Monitoring: Check frequently for vital signs, respiratory rate and O2 sat, 
and hold a brief conversation to assess alertness. ECG and cardiac 
monitoring are recommended ...”[22] 
From New York State Office of Alcoholism and Substance Abuse Services comes this 
discussion: 
“Methadone’s peak respiratory depressant effects typically occur later, 
and persist longer than its peak analgesic effects. With repeated dosing, 
methadone may be retained in the liver and then slowly released, 
prolonging the duration of action despite low plasma concentrations. 
Steady state plasma levels are not usually attained until 3 to 5 days of 
dosing. Signs of methadone overdose include trouble breathing or shallow 
breathing; extreme tiredness or sleepiness; blurred vision; inability to think, 
talk or walk normally; and feeling faint, dizzy or confused. Patients require 
immediate medical attention If these signs occur.”[23] (Emphasis added) 
At 6:00 a.m., roughly 7 hours after his arrest, Monnett had an unsteady gait and confused 
slurred speech, which are clinical features of early symptoms of methadone overdose. At 
this point, according to these standard protocols, he should have been either hospitalized 
or transferred to ‘O’ Unit for much closer monitoring.  
Concern B: Whether the Corrections Bureau had appropriate protocols for utilizing 
Main Jail medical staff in evaluating intoxicated individuals and deciding when to 
use the sobering cell.  
Prichard 
The August 14, 2012 CFMG contract with the County, Section L, titled “Detoxification 
Treatment,” mandates the following procedures: 
“Inmates booked into the Santa Cruz County Correctional Facilities who 
are intoxicated will be placed in sobering cells and monitored by medical 
and custody staff in accordance with established written policies and 
procedures approved by the medical director and facility commander and 
in accordance with Title 15 and IMQ/CMA Standards. Inmates will be 
evaluated on an individual basis by medical staff to determine the need for 
medically supported detoxification during incarceration. Health services 
staff will assess inmates placed in sobering cells within one hour of 
placement and every four hours thereafter...”[24] 
According to Corrections Bureau protocols, decisions about calling medical staff to intake 
and using the sobering cell for inebriated individuals are left to the judgement of COs. In the 
case of Prichard, officers, based on their assessment of his level of inebriation, chose not 
to call a nurse. Prichard was in the holding area for over 4 hours with no monitoring of his 
10 
 
 

 
 

heart rate or blood pressure, even though CFMG protocols maintain that medical staff 
should always participate in the evaluation of inebriated subjects. Current officer training 
materials, provided by CFMG, emphasize the necessity of calling a nurse to intake for any 
intoxicated individual.  
COs also decided not to place Prichard in the sobering cell, a special padded room which 
requires frequent checks by COs. When this room is occupied, a timer goes off every 15 
minutes at the booking desk to notify officers that it is time to check the room. The Grand 
Jury was told that on an extremely busy night these checks can disrupt officer routines. The 
potential disruption may influence their choice of holding rooms assignment. Since a 
nurse’s participation in the assessment process was optional, nurses were often relieved 
that their late night medication preparation and distribution rounds were not interrupted by 
calls to the intake area or sobering cell. The discretionary nature of this process creates 
the possibility that staff judgements about inmate monitoring may not always give proper 
attention to inmates’ health and safety.  
Concern C: Whether contraband/drug interception and screening protocols for 
individuals entering the Main Jail were successful. 
Preventing the influx of drugs and other contraband into jails has always been a serious 
challenge. This problem was made worse countywide by the prohibition of strip searches 
as a result of a lawsuit against the County. The prohibition was in force during most of the 
period covered by our investigation of in­custody deaths. Since the summer of 2013, strip 
searches have resumed subject to new guidelines. 
Inmates entering the Main Jail from Drug Court pose a special risk. Often they are ordered 
by inmates already in the jail to bring drugs back with them or face serious reprisals. We 
were also told that there are no consistently enforced rules for screening visitors and 
attorneys entering the Main Jail. 
Sanders , Monnett, and Sloan 
Small amounts of methamphetamine were found in the post­mortem toxicology screenings 
for both Sanders and Monnett.[14] [16] Given its short elimination half­life, the meth was 
probably acquired in the jail. A meth pipe was found hidden in Sloan’s cell after her death, 
though no evidence of recent meth use was found in her post­mortem toxicology 
screening.[18] The methadone found in Monnett’s blood was likely ingested prior to his 
arrest. 
Concern D: Whether Corrections Bureau regulations regarding cell inspection and 
permitted materials in cells were effectively followed and enforced. 
Sloan 
The Sheriff’s Office has protocols, which are summarized here, concerning cell inspections 
and regulations for items permitted in cells: 
1. Safety checks should be conducted at least once an hour. Officers should observe 
11 
 
 

 
 

the inmate through the cell window, making sure they see visible skin, and verify that 
the inmate is breathing. They should document their check using the Pipe Log. 
2. Inmates are not allowed to place anything on the doors, windows, or walls of their 
cells. No items are to be thrown on the floor of the cell. No food may be stored. 
The facts uncovered for the Sloan case showed that neither of these protocols was 
followed. 
The signed Pipe Log for the CO assigned to Sloan’s area for the night of 7/16/13 ­ 7/17/13 
reported the officer as viewing Sloan at 22:21, 22:58, 00:14, 02:28, and 03:26. However, 
the video record for her unit shows that only the 22:21 safety check occurred. Contrary to 
the second protocol, Sloan had covered the window to her cell, except for a one­inch slot, 
with a poster. She also used a poster to hide a hole dug in the cell wall that exposed a pipe 
she used in her suicide. In addition, the cell’s light switch cover had been removed and 
replaced with a poster.  
California’s Board of State and Community Corrections (BSCC) inspected the Main Jail 
on 3/12/13 ­ 3/13/13 and found the inmate safety check documentation to be out of 
compliance. On 8/2/13, the County sent a Corrective Action Response to BSCC. The 
documentation subsequently passed the re­inspection. Corrections Bureau management 
instituted new requirements for supervisors to review their officers’ Pipe Logs on a daily 
basis and to accompany officers on some of their safety checks to improve performance. 
During the Grand Jury inspection of the Main Jail on 1/27/14, jurors observed multiple 
instances of towels covering cell windows, posters on cell walls, and various items 
haphazardly spread around the cells and on the floor, including fruit, all in violation of 
Corrections Bureau regulations. Jurors did not notice inmate regulations posted anywhere 
in the housing unit.  
The Grand Jury heard that staffing limitations and Main Jail configurations impact the ability 
of officers to conduct effective cell inspections. When the Grand Jury asked COs about 
enforcement issues, jurors were told that enforcement is often left to officers’ discretion 
because they need to “pick their battles” to maintain good relations with inmates. Jurors 
also heard that there are no consistently applied disciplinary standards for rule violations, 
and that officers on different shifts sometimes have different approaches to inmate 
discipline. 
According to the Sheriff’s Office, steps are under way to create a uniform policy of 
enforcement, and to foster an atmosphere of greater accountability. Since the recent 
appointment of a Compliance Officer, the Grand Jury believes disciplinary practices at the 
Main Jail are improving. Disciplinary reports classify inmate infractions according to 
degree of severity and document what privileges are lost. Within the last six months, the 
number of these reports has almost doubled, possibly due to a higher degree of 
enforcement vigilance. During the calendar year 2013, the Main Jail staff, because of 
effective safety checks, successfully intervened in eight attempted suicides.  
Concern E: Whether procedures and resources for mental health screening, 
12 
 
 

 
 

monitoring, and suicide prevention were effective. 
Santa Cruz County Mental Health, a department under HSA, is responsible for the mental 
health of inmates in the jails.The CFMG contract (Section Z, Item 16) describes their 
suicide prevention responsibilities as follows:  
“The Santa Cruz County Mental Health representative will work 
collaboratively with the CFMG program manager and the facility manager 
to develop and implement a suicide prevention program. This plan will 
include the following elements: identification, training, assessment, 
monitoring, housing, referral, communication, intervention, notification, 
reporting, and review.”[24] 
In the two suicide cases, there is no evidence that either individual showed suicidal 
behavior in the period immediately preceding their deaths. Medical staff described both 
individuals as stable. 
Sloan 
While medical staff reported that Sloan appeared happy and unusually calm, COs noted 
that she was agitated on the day before her death. Sloan was known to be highly volatile 
and it was not unusual for her to be happy with one person and angry with another. Given 
this volatility, some in CIT believed that she would someday hurt herself. Although Sloan 
had been kept in the ‘O’ Unit for mental health observation during some of her confinement, 
she was returned to the general population six weeks before her suicide. Medical and CIT 
staff emphasized they did not have the authority to keep her indefinitely locked down 
against her will in the ‘O’ Unit. She had the right to be returned to the general population 
once she indicated that she was feeling better and showed an improved attitude. 
The question of her rehousing was presented at the morning review sessions between 
CFMG, CIT, and Corrections Bureau staffs. The group regularly meets Monday through 
Friday at 8:15 a.m. to discuss all inmates housed in the ‘O’ Unit and all other inmates 
considered at risk. Sloan had been a frequent topic of discussion at these meetings. The 
consensus was that she was doing better. The decision to move her from the ‘O’ Unit back 
into the general population occurred during one of these meetings. 
The Grand Jury found that the CIT staff is in the process of reviewing, modifying, and 
documenting its treatment protocols and record keeping requirements. In the past, record 
keeping requirements were lax and many procedures went undocumented. The CIT staff 
members said they were unable to provide information about their interactions with Sloan 
and Dreher because of inadequate record keeping. New staff members had to ask more 
experienced members for guidance in performing basic procedures. As part of its review 
process, CIT implemented a procedure for transitioning an inmate isolated for treatment in 
‘O’ Unit back into the general population. The procedure is based upon an inmate’s 
behavior and medication compliance over several weeks. The inmate is first moved into a 
locked mental health transitioning unit (‘K’ Unit) and then ultimately back into the general 
13 
 
 

 
 

population.  
Dreher 
Dreher had indicated at intake that he suffered from mental health issues and was given a 
CIT referral, but no CIT clinicians were on duty at the time of his intake. Dreher was then 
housed in a single cell because he indicated he was violent. He was not placed in a 
monitoring cell in the ‘O’ Unit or an isolation cell in the ‘K’ Unit, even though he was off his 
normal medication and threatened violence. CIT staff could not clarify for the Grand Jury 
whether it had knowledge of the severity of his alleged crime or of his other psychiatric 
conditions. According to the CIT staff, both of these factors should have been taken into 
account when determining an inmate’s housing classification. Had CIT clinicians been 
available sooner to assess his condition, he might have been placed under tighter 
monitoring. CIT said that even though the Emeline complex HSA psychiatric staff is on call 
during the night shift, it is often unacquainted with the patients at the Main Jail, and not 
completely familiar with CIT and jail protocols.  
Concern F: Whether the Main Jail medical staff had access to necessary diagnostic 
information and facilities for proper identification and treatment of inmates with 
severe illnesses. 
Sanders 
In the Sanders case, County nurses, physicians, and physician assistants did not have all 
of the necessary information for correct diagnosis and treatment. The Dominican Hospital 
ER had cleared Sanders for return to the Main Jail. In spite of several visits by Sanders to 
the Main Jail medical clinic, and multiple stays in ‘O’ Unit, County nurses and physician 
assistants had relatively limited contact with Sanders, and physicians had even less 
contact. Only one CO is stationed in the ‘O’ Unit, which has 16 cells to monitor. Nurses 
make only limited visits to ‘O’ Unit during rounds. In addition, the cells in the ‘O’ Unit are not 
equipped for the proper treatment and monitoring of inmates under a medical watch. 
These cells do not contain hospital beds or medical monitoring equipment.  
Medical personnel felt that they were providing Sanders appropriate medical care and told 
her so. They discounted the severity of her complaints, possibly because they had all been 
exposed in the past to inmates engaging in fraudulent, drug­seeking behaviors. This 
exposure created a dangerous presumption of inmate deceit that was hard to overcome in 
the Sanders case, given the initial inaccurate Dominican Hospital report. They told 
Sanders to “practice positioning for comfort” to help her cope with her painful breathing, 
and they refused all her requests to be sent to Dominican Hospital.  
Because nurses and physicians had incomplete diagnostic information, there was also 
disagreement between medical and corrections staff about the severity of Sander’s illness. 
Corrections staff described Sanders as “bouncing” back and forth between the ‘O’ Unit and 
general population. County medical staff told corrections staff that Sanders was a “medical 
management problem.”  
14 
 
 

 
 

The Grand Jury found no indication that County physicians or physician assistants 
reviewed Sanders’ Dominican Hospital medical records on the Elysium system during her 
visits to the Main Jail medical clinic. They were apparently unaware of the radiologist’s 
subsequent report in Elysium which raised the severity of the original diagnosis and 
advised constant monitoring. Nor did the Grand Jury find any evidence that anyone from 
Dominican Hospital attempted to contact doctors at the Main Jail directly to correct their 
original report.  
CFMG management described to jurors their procedure for coordinating with Dominican 
Hospital. If an inmate is seen at the Dominican Hospital ER, that inmate is scheduled for a 
doctor’s visit at the Main Jail clinic the following day. During this visit, the doctor is required 
to review the latest Elysium records. This last step is very important. The Dominican 
Hospital ER typically calls the Main Jail when an inmate is released back to the jail and 
summarizes the result of the examination over the phone. Because of the widespread 
belief that if the inmate “is cleared by the hospital, that’s good enough for us,” medical staff 
might not be inclined to recheck the inmate’s medical records. 
While this procedure is an improvement over a more informal approach, it does not go far 
enough. Sometimes an inmate’s diagnosis at Dominican Hospital may be updated by 
Dominican Hospital staff and posted in the Elysium records even after the jail clinic visit. In 
this situation CFMG staff in the Main Jail has no way of knowing that the Elysium records 
have been updated. 
Investigation Summary: The Need for Collaboration  
The flow of accurate and timely information between the different organizations (the 
Corrections Bureau, CIT, the medical staff, now CFMG, and Dominican Hospital) providing 
care to the inmates at the Main Jail is of critical importance. Any breakdown in 
communication or lack of consultation among them endangers high risk individuals. 
Decisions about inmate monitoring and care need to be made by those with the right 
expertise and information. If there is a common factor involved in all these in­custody 
deaths, it is that poor decisions were made due to lack of expertise or inadequate 
information. 
Much better relations now exist between the Corrections Bureau, CFMG, and CIT staffs. 
Members of these organizations speak highly of the quality and dedication of the other 
groups. They report a high degree of cooperation and teamwork. Cases of high risk 
individuals continue to be reviewed every weekday among the departments. A quarterly 
Quality Assurance Review Meeting looks at problem areas and investigates potential 
solutions. 
With CFMG now responsible for medical services at the Main Jail, Corrections and CIT 
staff members report a high degree of confidence in the quality of inmate medical care. 
The Grand Jury determined that CFMG has extensive, detailed protocols as well as 
training programs for both medical and corrections personnel. Some CFMG nurses, who 
are former County employees, expressed their appreciation of the thoroughness of 
CFMG’s treatment protocols. CFMG regularly commissions external audits of staff 
15 
 
 

 
 

compliance with these protocols. 
The following table summarizes the impact of the six areas of concern about the five Jail 
deaths. It shows the extent to which these cases share common factors. A “?” indicates 
that the concern is relevant to the particular case but did not have a clearly negative impact. 
An “X“ indicates that this concern increased the probability of a poor outcome.  
Areas of Concern in the In­Custody Deaths 
 

Detox 
Care 

Alcohol  Drugs 
Sobering  in Jail 

Sanders 

X 

  

? 

Prichard 

  

X 

  

Monnett 

X 

 

Dreher 

  

Sloan 

  

Cell 
Mental 
Inspection  Health 
 

 

Diagnostic 
Information 

 

X 

  

  

 

? 

  

  

 

  

  

  

X 

 

  

? 

X 

X 

 

 
Findings 
F1.  County medical staff in 2012 at the Main Jail did not follow accepted standards of care 
in treating an inmate with complications arising from intravenous opiate abuse. 
F2.  There was inadequate communication between Dominican Hospital and the Main Jail 
medical staff regarding a critical change in diagnostic information. 
F3.  CFMG’s current procedures may fail to detect diagnostic updates by Dominican 
Hospital under certain situations. 
F4.  CFMG staff failed to identify and treat symptoms of methadone overdose. 
F5.  CFMG staff at the Main Jail has insufficient oversight and treatment facilities for 
inmates confined in ‘O’ Unit. 
F6.  Corrections Bureau and CFMG policies differ over when to call CFMG staff for intake 
screening of inebriated individuals at the Main Jail. 
F7.  Corrections Bureau staff at the Main Jail made incorrect judgements regarding the use 
of monitored housing for inebriated or impaired individuals. 
F8.  The availability of CIT staff is not adequate for the proper determination of an inmate’s 
needs for immediate mental health medication and monitoring during intake at the Main 
16 
 
 

 
 

Jail.  
F9.  During the period covered by our investigations, CIT had inadequately documented 
procedures and lax medical record keeping for the mental health care of inmates at the 
Main Jail. 
F10. Corrections Bureau regulations for the frequency of cell inspections and the 
enforcement of rules governing items permitted in cells have not been consistently followed 
by Corrections Bureau staff at the Main Jail.  
F11. During the period covered by our investigations, Corrections Bureau protocols and 
screening practices for individuals entering the Main Jail were insufficient for the 
interception of illegal drugs.  
F12. CFMG has an extensive catalog of best practices based on decades of experience 
that are detailed in CFMG protocol manuals and maintained through regular training, 
review, and audits. 
F13. The addition of a Compliance Officer to the Corrections Bureau staff, and a new 
regime of accountability, should result in an improvement in regulation compliance and 
enforcement at the Main Jail. 
F14. CIT record keeping procedures and treatment protocols are undergoing a much 
needed process of review and improvement.  
F15. CIT has established an improved protocol for gradually transitioning inmates under 
mental health watch in ‘O’ Unit back into the general population. 

Recommendations  
R1.  CFMG and Dominican Hospital should create a formal protocol by which a CFMG 
contact person at the Main Jail is directly notified of any changes to an inmate’s medical 
record at Dominican Hospital. (F2, F3) 
R2.  CFMG should modify its detoxification protocols and training procedures to enable its 
staff to recognize and treat cases of methadone overdose. (F4) 
R3.  CFMG should maintain a higher level of monitoring in the Main Jail’s ‘O’ Unit, which 
should contain at least one hospital bed with monitoring equipment and video/audio 
surveillance accessible by medical staff. (F5) 
R4.  Corrections Bureau policy should align with CFMG policy calling for CFMG staff to 
examine all inmates brought into the Main Jail who are inebriated or detoxing to any 
degree. (F6, F7) 
R5.  The Corrections Bureau should have regulations regarding inmate behavior posted in 
all Main Jail housing units and ensure that these regulations are consistently enforced by 
every CO. (F10) 
17 
 
 

 
 

R6.  The Corrections Bureau should apply Main Jail screening protocols equally to all 
visitors. (F11) 
R7.  CIT staff at the Main Jail should be involved in the final determination of monitoring 
and housing requirements for inmates with mental health conditions. (F7) 
R8.  CIT staff should be available, in person or by phone, 24 hours a day at the Main Jail to 
participate in mental health screening, inmate classification decisions, and inmate 
treatment. (F7, F8) 
R9.  CIT should complete a comprehensive procedural manual of CIT protocols and 
practices to enable new staff members to perform their jobs without the need for excessive 
guidance. (F9) 

Commendations 
C1.  We commend the CFMG staff and management for its high degree of dedication and 
professionalism. (F12) 
C2.  We commend the Corrections Bureau for its addition of a new Compliance Officer. 
(F13) 
C3.  We commend CIT management and staff for its efforts to improve and fully document 
its reporting and procedural protocols. (F14, F15) 

Responses Required 
Respondent 

Findings 

Recommendations 

Santa Cruz County 
Sheriff­Coroner 
County of Santa 
Cruz Health 
Services Agency, 
Crisis Intervention 
Team 

F1­F7, F10, F11, 
F13 

R1­ R7 

F7­F9 

R7­R9 

Findings 

Recommendations 

F2­F5 

R1­R4 

F2, F3 

R1 

Respond Within/ 
Respond By 
60 Days 
7/20/14 
90 Days 
8/19/14 

 
Responses Requested 
Respondent 
California Forensic 
Medical Group 
Dignity Health 
Dominican Hospital 

Respond Within/ 
Respond By 
90 Days 
8/19/14 
90 Days 
8/19/14 
18 
 

 

 
 

 

 
Definitions 
Correctional terms 
● AB 109: A law enacted in 2011 in response to the U.S. Supreme Court’s order to 
reduce the number of inmates in state prisons to 137.5% of the original design 
capacity by sending new low­level offenders to county jails. 
● Administrative Segregation: When inmates are segregated from the general 
population due to an assessed risk of violent or disruptive behavior, either by them 
or directed against them. 
● Booking Area: The location where the booking process occurs. Typically, this is 
where individuals are searched for contraband, photographed, and fingerprinted, 
and have their information and charges entered into a computer. They are then 
classified and are either assigned housing or released for later processing. 
● CO: Corrections Officer. 
● Code 3: The code called when a medical emergency occurs in the jail. 
● Drug Court: An interagency program that provides drug offenders access to a host 
of outpatient services and treatment. 
● General Population: The dormitory­style housing area containing bunk beds and 
open areas. 
● Half­life: The time it takes for a substance to reach half of its original concentration 
in the bloodstream. 
● Holding Rooms: Rooms where individuals are held prior to being put into jail 
housing units or evaluated for release following booking. 
● Holding Room 1: The main holding room, with a capacity of 10 ­ 15 individuals. It 
has a television, a restroom, and telephones. 
● Intake Area: The location where arrestees are first processed and questioned 
before being brought into the jail for booking. The individuals are also screened for 
any medical conditions that might require immediate treatment by filling out a 
medical questionnaire. 
● ‘K’ Unit: A unit with locked down cells that is now being used as a mental health 
transitioning facility, typically for inmates being transitioned from ‘O’ Unit back into 
the general population. 
● ‘O’ Unit: A unit with 16 locked down cells, most of which are under constant video 
surveillance by a central control room CO. These cells are used for treatment and 
monitoring of inmates with medical and mental health concerns.  
● Pipe Log: The electronic management report of the times at which COs document 
their presence at each station on their rounds by swiping an electronic reader. The 
Main Jail uses the Guard I Plus computer­based security system. 
● Pronouncement of Death: The legal pronouncement by a qualified person, usually a 
doctor, that further medical care is not appropriate and that the patient should be 
considered dead under the law. Paramedics must get a remote pronouncement by 
19 
 
 

 
 

a doctor if no doctor is present. 
● Racked Cell: Another term for a cell whose door is locked the majority of the time. 
● Sobering Cell: A holding room that has 15 minute monitoring requirements and is 
padded to prevent inmate injury. 
● Title 15: The California Code of Regulations governing crime prevention and 
corrections. 
Organizations 
● CFMG: California Forensic Medical Group, a privately owned company that 
provides contracted health care services to 65 facilities statewide in 27 counties.[25]  
● CIT: Crisis Intervention Team, a division of HSA assigned to the Santa Cruz County 
Main Jail. Typically, on­site staff includes a supervisor, two clinicians, and a 
discharge planner, as well as several interns and scheduled visits from a nurse 
practitioner and psychiatrist. 
● Emeline Complex: The main campus for HSA. 
● HSA: The County of Santa Cruz Health Services Agency, which provides a variety 
of health services to the community, including psychiatric care.[26]  
 
Medical terms 
● Acute thrombotic occlusion: A condition in which a blood clot forms in a vessel, 
impeding blood flow. 
● AED: Automated External Defibrillator, a portable device that checks heart rhythm 
and applies electric shocks if necessary to restore normal rhythm. 
● Arteriosclerotic cardiovascular disease: A condition in which the artery walls in the 
heart thicken, resulting in less blood flow to the heart muscle. 
● Benadryl (diphenhydramine): An antihistamine drug for treating allergic reactions. 
● Bilateral empyema: Inflammatory fluid and debris in the pleural cavity around both 
lungs. 
● Cardiac arrhythmia: A problem with the rate or rhythm of the heart. 
● Cerebral edema: An excess accumulation of fluid in the spaces around the brain. 
● Clonidine: A drug used to treat high blood pressure, anxiety and panic disorders. 
● Coronary arteriosclerosis: Hardening of arteries of the heart. 
● CPR: Cardiopulmonary resuscitation. 
● Detox protocol: A set of treatments that enable patients to remove toxic substances 
from their systems safely. 
● DVT: Deep vein thrombosis, a condition in which blood clots form in the deep veins, 
usually in the legs. 
● Dyspnea: Difficulty in breathing. 
● Elysium EMR: An electronic medical record (EMR) system used by Dominican 
Hospital, HSA CIT, and County medical staff at the jail, but not used by CFMG. 
● Hepatitis C: An infectious disease affecting primarily the liver. 
● Hypertension: High blood pressure. 
20 
 
 

 
 

● Imodium (loperamide): A drug used to treat diarrhea. 
● IV: Intravenous. 
● Left anterior descending coronary artery: The artery that supplies blood to the left 
ventricle of the heart. 
● Lomotil (diphenoxylate/atropine): An opioid agonist used for the treatment of 
diarrhea. 
● Methadone: A synthetic opioid often used to treat narcotic addiction. 
● Phenergan (promethazine): An antihistamine drug used to treat nausea and 
vomiting. 
● Pleural cavity: The space within the ribcage. 
● Pulmonary abscess: A pocket of pus within the lungs, usually caused by bacteria. 
● Pulmonary edema: An accumulation of fluid within the lungs. 
● Respiratory depression: When the rate of breathing falls below safe levels and fails 
to provide full ventilation of the lungs. 
● THC: Tetrahydrocannabinol, the principal psychoactive ingredient of marijuana. 
● Vistaril (hydroxyzine): An antihistamine drug used to treat nausea and vomiting. 

Sources 
References  
1. Kelley, Cathy. 2012. “Jail inmate who died identified as Christy Sanders,
27.” Santa Cruz Sentinel. August 27. Accessed 2/14/14. 
http://www.santacruzsentinel.com/localnews/ci_21410124/jail­inmate­who­died­iden
tified­christy­sanders­27?source=pkg
2.  Pasco, Jessica M. 2012. “Coroner's Office determines Santa Cruz inmate died 
of lung, liver and other medical issues.” Santa Cruz Sentinel. August 30. Accessed 
2/14/14. 
http://www.santacruzsentinel.com/ci_21438987/coroners­office­determines­santa­cr
uz­inmate­died­lung?source=pkg 
 
 
3.  Pasco, Jessica M. “Man dies while awaiting processing at Santa Cruz County 
Jail.” Santa Cruz Sentinel. October 8. Accessed 2/14/14. 
http://www.santacruzsentinel.com/localnews/ci_21724751/man­dies­while­awaiting­
processing­at­santa­cruz?source=pkg 
4.  Pasco, Jessica M. “Man who died at County Jail suffered heart problems.” 
Santa Cruz Sentinel. October 11. Accessed 2/14/14. 
http://www.santacruzsentinel.com/localnews/ci_21752359/man­who­died­at­county­j
ail­suffered­heart?source=pkg 
5.  Baxter, Stephen. 2012. “Inmate's death highlights detox policy at Santa Cruz 
County Jail.” Santa Cruz Sentinel. November 28. Accessed 2/14/14. 
21 
 
 

 
 

http://www.santacruzsentinel.com/localnews/ci_22085827/inmates­death­highlights­
detox­policy­at­santa­cruz 
6.  Baxter, Stephen. 2013. “Soquel's Bradley Gordon Dreher identified in Santa 
Cruz County jail death.” Santa Cruz Sentinel. January 14. Accessed 2/14/14. 
http://www.santacruzsentinel.com/localnews/ci_22372752/soquels­bradley­gordon­
dreher­identified­santa­cruz­county?source=pkg 
7.  Baxter, Stephen. 2013. “Lawsuit over Santa Cruz County jail death could be on 
way.”  Santa Cruz Sentinel. March 18. Accessed 2/14/14. 
http://www.santacruzsentinel.com/ci_22819082/lawsuit­over­santa­cruz­county­jail­d
eath­could 
8.  Baxter, Stephen. 2013. “Deputies: Widow of homicide victim commits suicide in 
Santa Cruz County Jail.” Santa Cruz Sentinel. July 17. Accessed 2/14/14. 
http://www.santacruzsentinel.com/ci_23680189/deputies­widow­homicide­victim­co
mmits­suicide­santa­cruz 
9.  Baxter, Stephen. 2013. “Coroner: Woman in Santa Cruz County Jail died of 
asphyxia by hanging.” Santa Cruz Sentinel. July 18. Accessed 2/14/14. 
http://www.santacruzsentinel.com/ci_23687899/coroner­woman­santa­cruz­county­j
ail­died­asphyxia 
10. Justia. 2013. “JUSTIA Dockets and Filings.” Accessed 3/12/14. 
http://dockets.justia.com/search?query=California+Forensic+Medical+Group 
11. City on a Hill Press. 2013. “Living Without Prison Bars.” April 11. Accessed 
2/11/14. http://www.cityonahillpress.com/2013/04/11/living­without­prison­bars/  
12. Noonan, Margaret E., BJS Statistician and Scott Ginder. 2013. Bureau of 
Justice Statistics. NCJ 242186. “Mortality in Local Jails and State Prisons, 
2000­2011 ­ Statistical Tables.” Accessed 3/14/14. 
http://www.bjs.gov/content/pub/pdf/mljsp0011.pdf  
 
13. Santa Cruz County Sheriff Coroner. 2012. Annual Report 2012. p. 11. 
Accessed 3/12/14. 
http://www.scsheriff.com/Portals/1/County/sheriff/SCSD_Report_2011.pdf 
14. Sheriff­Coroner Santa Cruz County. 2012. Death Investigation Report, Case 
#12­07268. 
15. Sheriff­Coroner Santa Cruz County. 2012. Death Investigation Report, Case 
#12­08568. 
16. Sheriff­Coroner Santa Cruz County. 2012. Death Investigation Report, Case 
22 
 
 

 
 

#12­09898. 
17. Sheriff­Coroner Santa Cruz County. 2013. Death Investigation Report, Case 
#13­00373. 
18. Sheriff­Coroner Santa Cruz County. 2013. Death Investigation Report, Case 
#13­06108. 
19. Merck Sharpe and Dohme Corporation. 2011. The Merck Manual Home 
Health Handbook. Accessed 2/25/14. 
http://www.merckmanuals.com/home/lung_and_airway_disorders/pulmonary_embol
ism_pe/pulmonary_embolism.html?qt=pulmonary%20embolisms&alt=sh 
20. California Correctional Health Care Services. 2013. Accessed 2/28/14. 
http://www.cphcs.ca.gov  
21. California Correctional Health Care Services. 2011. Inmate Medical Services 
Policies & Procedures, RN Protocol: Chest Pain. Accessed 2/26/14. 
http://www.cphcs.ca.gov/docs/imspp/IMSPP­v05­ch06a.pdf 
22. The Center for Addiction and Mental Health in Toronto, Canada. 2009. 
“Emergency Department Management of Methadone Overdose.” Accessed 
2/21/14. 
http://knowledgex.camh.net/primary_care/guidelines_materials/Documents/emergd
ept_mgmt_methadone_overdose312.pdf 
23. New York State Office of Alcohol and Substance Abuse Services. 2014. 
“Methadone Dosing.” Accessed 2/21/14. 
http://www.oasas.ny.gov/AdMed/FYI/MethadoneDosing­FYI.cfm 
24. Sheriff­Coroner, County of Santa Cruz. 8/1/12. “Contract for Medical Services at 
the County's Correctional Facilities.” Accessed 3/14/14.  
http://sccounty01.co.santa­cruz.ca.us/bds/Govstream/BDSvData/non_legacy/agend
as/2012/20120814/PDF/017.pdf  
 
25. California Forensic Medical Group. 2014. “About CFMG.” Accessed 3/6/14. 
http://cfmg.com/about/ 
26. County of Santa Cruz, 2011. “Health Services Agency.” Accessed 3/6/14. 
http://www.santacruzhealth.org 
Site Visits 
Santa Cruz County Main Jail on 1/27/14 

23