Investiggation iinto thee Death of Michael Crosby  
at the C
Chittend
den Reggional C
Correctional Faacility 
  on Auggust 26, 2009
 
 
 

 
 
 
 
Disability Rights Verm
mont 
n St, Ste. #7
7 
141 Main
Montpelieer, VT 0560
02 
 
 
 
 
AJ Ruben 
Supervisingg Attorney 
 
 

 

Merryy Postemski 
Advocate 

 
 
 
on & Advocacy Systeem for the State of Veermont 
DRVT is the Protectio
 
 

 
 
 
 
TABLE OF CONTENTS 
I. 

      EXECUTIVE SUMMARY ..................................................................................................................... 3 

II. 

      BACKGROUND ................................................................................................................................. 3 

III. 

DISABILITY RIGHTS VERMONT INVESTIGATION ................................................................................ 5 

IV. 

CHRONOLOGY OF EVENTS AND DISABILITY RIGHTS VERMONT FINDINGS....................................... 6 

V.  

CONFIDENTIAL: PHS MORTALITY REVIEW ...................................................................................... 21 

VI. 

CONFIDENTIAL: VERMONT DEPARTMENT OF HEALTH ROOT CAUSE ANALYSIS FINAL REPORT .... 22 

VII. 

CONFIDENTIAL: AGENCY OF HUMAN SERVICES INVESTIGATIONS UNIT  REPORT ......................... 22 

IX.  

RECOMMENDATIONS...................................................................................................................... 23 

 

 

2 
 

 
I.

EXECUTIVE SUMMARY 

 
This report presents the results of an investigation conducted by Disability Rights Vermont 
(DRVT) into the death of Mr. Michael Crosby on August 26, 2009 at the Chittenden Regional 
Correctional Facility (CRCF) in South Burlington, Vermont.  Mr. Crosby, a person living with 
disabilities, had been at the correctional facility for approximately ten and a half hours at the 
time he was found unresponsive in his cell.  The Vermont Medical Examiner found the cause of 
Mr. Crosby’s death to be acute mixed intoxication (Diazepam, Methadone, Oxycodone, 
Tramadol and Citalopram) with contributory factors of hypertensive and atherosclerotic 
cardiovascular disease, obesity, and chronic substance abuse. Mr. Crosby’s manner of death 
was listed as “Accident (substance abuse; overdose of prescribed and non‐prescribed 
medication).”    
 
DRVT’s investigation identified that a combination of policy violations and communication 
failures, most importantly the lack of any formal medical assessment of Mr. Crosby upon his 
incarceration on August 26, 2009, were likely contributing factors to Mr. Crosby’s death.    
While individual Department of Corrections (DOC) and Prisoner Health Services (PHS) staff can 
be identified as having violated significant policies, directives and protocols, DRVT asserts that 
an overall environment lacking in oversight, quality assurance, and prompt and effective 
responses to identified errors must also be considered when reviewing this information and 
recommendations for future improvements.   
 
DRVT provides this investigative report in furtherance of our federal mandate to protect and 
advance the rights of individuals with disabilities and in an effort to illuminate areas of concern 
and promote improvement in future services, policies, and responses to prisoners with 
disabilities throughout Vermont. DRVT wishes to acknowledge the cooperation received from 
Mr. Crosby’s daughter and the Vermont Department of Corrections during the course of our 
investigation.  
 
 

II. 

BACKGROUND 

 
 
A. 
Michael Crosby 
 
Michael Crosby was a 49 year old man with a history of depression, anxiety, attention deficit 
hyperactivity disorder, and poly‐substance abuse. He had been receiving outpatient mental 
health, psychopharmacological, and substance abuse treatment services at the Howard 
Center for Human Services for several years. According to Burlington Community Corrections 
records, Mr. Crosby was engaged in weekly outpatient substance abuse counseling, regularly 
attended Alcoholics Anonymous meetings and was prescribed Celexa for anxiety/depression 
and Dextroamphet for ADHD. Mr. Crosby had previously been hospitalized at the Brattleboro 
Retreat in December 2008 for inpatient psychiatric and substance abuse treatment. Mr. 
3 
 

Crosby had a documented history of accidentally overdosing on medications in an attempt to 
get high.  He had also intentionally made at least two serious suicide attempts, once in 2003 
and again in 2007. Mr. Crosby had a sporadic work history and received Social Security 
Benefits as a result of his disabilities.  
 
Mr. Crosby had several criminal convictions dating back to 1993 for charges including careless 
and negligent operation of a motor vehicle, retail theft, unlawful mischief, disorderly conduct 
by phone, violation of an abuse prevention order, simple assault, violations of conditions of 
release, sale of cocaine, conspiracy, and driving under the influence. He had been under the 
supervision of the Vermont Department of Corrections (DOC) since September 2001. He was 
incarcerated from October 2004 until April 2007 as part of a 30 month to 10 year sentence for 
sale of cocaine and conspiracy convictions and again in January 2009 for violations of 
conditions due to a high blood alcohol content reading and positive drug test. Mr. Crosby had 
reported to his parole officer that he had been drinking alcohol, taking Percocet pills and also 
expressed suicidal ideation at that time. Mr. Crosby was released in March 2009 onto 
conditional re‐entry and tested positive for cocaine in April 2009. He admitted to his furlough 
officer that he had used opiates and methadone as well and was issued a graduated sanction. 
Mr. Crosby was issued another graduated sanction in July 2009 for admitting to the use of 
methadone.  
 
On August 25, 2009 a detective from the Burlington Police Department contacted DOC 
community correctional officers and reported that the Burlington Police Drug Unit had 
completed two controlled drug purchases from Mr. Crosby as part of their investigation into 
the sale and possession of prescription drugs. During a search of Mr. Crosby’s residence, 40 
additional pills were found and noted to be the same as those sold during the controlled 
purchases.  The detective advised the community correctional officers that Mr. Crosby would 
be issued a citation for the crimes of sale(s) of depressant/stimulant/narcotic drugs, 
possession of depressant/stimulant/narcotic drugs, and the sale(s) of 
depressant/stimulant/narcotic drugs abutting school property. Upon making telephone 
contact with Mr. Crosby, the DOC community correctional officers allowed 40 minutes for him 
to meet up with them and then took Mr. Crosby into custody on a notice of furlough 
suspension.  
 
Mr. Crosby was lodged at the Chittenden Regional Correctional Facility at 12:30 a.m. on 
Wednesday August 26, 2009. At approximately 11:05 a.m. that same day Mr. Crosby was 
found unresponsive in his cell. Mr. Crosby was transported to Fletcher Allen Health Care 
(FAHC) after Prison Health Services medical staff attempted emergency resuscitation efforts 
with no success. Mr. Crosby was pronounced dead at Fletcher Allen Health Care on August 26, 
2009 at 11:38 a.m.  
 
 
B.  
Disability Rights Vermont 
 
Disability Rights Vermont (formerly Vermont Protection & Advocacy, Inc.) is an independent, 
private, non‐profit agency empowered by federal law to protect and advance the rights of 
4 
 

individuals with disabilities. See Protection and Advocacy for Individuals with Mental Illness 
Act, 42 U.S.C. § 10801 et seq; 42 C.F.R. Part 51 et seq; Protection and Advocacy of Individual 
Rights, 29 U.S.C. § 794(e) et seq, 34 C.F.R. Part 381 et seq. DRVT has the authority to 
investigate allegations of abuse and/or neglect involving individuals with disabilities if the 
incident is reported to DRVT or if DRVT believes there is probable cause that an incident of 
abuse and/or neglect occurred. Id. DRVT is the State of Vermont’s designated protection and 
advocacy system and is a member of the National Disability Rights Network (NDRN). 
 
 
C. 
Chittenden Regional Correctional Facility 
 
Chittenden Regional Correctional Facility (CRCF) is a minimum/medium security prison 
located in South Burlington, Vermont. CRCF is operated by the Vermont Department of 
Corrections (DOC), a part of the State of Vermont’s Agency of Human Services (AHS). 
 
 
D. 
Prison Health Services 
 
Prison Health Services (PHS) was the Department of Corrections’ contracted medical provider 
at CRCF at the time of Mr. Crosby’s death.  
 
 

III.

DISABILITY RIGHTS VERMONT INVESTIGATION 

A.
B.
C.
D.

E.
F.

 
 
Pursuant to our federal mandates DRVT initiated an investigation into the death of Mr. Crosby 
which included the following: 
 
Review of Mr. Crosby’s Vermont Department of Corrections Burlington Community 
Corrections Field Services records; 
Review of Mr. Crosby’s Vermont Department of Corrections Chittenden Regional Correctional 
Facility core file; 
Review of Mr. Crosby’s Vermont Department of Corrections Chittenden Regional Correctional 
Facility medical and mental health records; 
Review of Vermont Department of Corrections Chittenden Regional Correctional Facility unit 
logs, end of shift reports, incident reports, special observation forms, unit  and handheld 
videos1; 
Review of  email correspondence between Vermont Department of Corrections and Prison 
Health Services;  
Review of relevant Vermont Department of Corrections Directives, Policies, Procedures, and 
Post Orders; 
                                                            
1

 The Department of Corrections did not indicate that the video documentation time stamps on the video evidence 
DRVT was provided were inaccurate  and DRVT’s findings based on our review of any video documentation 
provided by the Department includes the assumption that the time stamp was a reliable indicator of the actual 
time each recorded event took place.  

5 
 

G. Review of relevant Prison Health Services Policies and Procedures; 
H. Review of Mr. Crosby’s Fletcher Allen Health Care Emergency Department records; 
I. Review of the Vermont State Police Law Incident Table and Supplemental Narratives 
regarding Mr. Crosby’s death; 
J. Review of the Vermont State  Chief Medical Examiner’s Final Report of Autopsy; 
K. Review of relevant DOC employees’ personnel records (Confidential); 
L. Review of the Vermont Department of Corrections Administrative Review (Confidential); 
M. Review of the Vermont Department of Health Root Cause Analysis Final Report (Confidential); 
N. Review of the Prison Health Services Mortality Review (Confidential); 
O. Review of the Agency of Human Services Investigations Unit Death Investigation Report 
(Confidential). 
 

IV. 

CHRONOLOGY OF EVENTS AND DISABILITY RIGHTS VERMONT FINDINGS 

 
 
A. 
Pre‐CRCF Admission Information 
 
According to incident reports written by Burlington Community Corrections Field Services 
(CCFS) officers, on August 25, 2009 at approximately 6:10 p.m. a Community Correctional 
Officer (CCO 1) received a call from the Burlington Police Department (BPD) requesting CCO 
presence at a specific address in Burlington known to be Mr. Crosby’s residence. BPD advised 
that they were executing a search warrant at the residence and informed CCO 1 and another 
CCO (CCO 2) that Mr. Crosby was going to be charged with two counts of sale of a regulated 
drug following two controlled purchases of prescription drugs. At approximately 7:40 p.m.  a 
BPD Detective informed CCO 1 that an additional 40 pills were found in Mr. Crosby’s residence 
and as a result he would be charged with possession of a regulated drug as well.  
 
CCOs 1 and 2 attempted to make contact with Mr. Crosby at his residence at approximately 
11:25 p.m. When Mr. Crosby did not respond to several loud knocks, CCO 2 placed a call to Mr. 
Crosby and left a voicemail message stating that he needed to call back or possibly face an 
escape charge. Ten minutes later Mr. Crosby called CCO 2 back and stated he did not wish to be 
charged with escape but he had “some stuff to take care of such as saying goodbye to his 
grandson and family and getting some telephone numbers together.” CCO 2 advised Mr. Crosby 
to be at the Burlington CCFS office in less than 40 minutes or he would be placed on escape 
status.  
 
Mr. Crosby met the CCOs at the Burlington CCFS at approximately 12:10 a.m. on August 26, 
2009. He was accompanied by a female believed by CCO 2 to be Mr. Crosby’s daughter and a 
male that was not identified in the records. CCO 2 informed Mr. Crosby that he was going to be 
charged by BPD with two counts of sale of a regulated drug as a result of the controlled drug 
purchases. CCO 2 wrote that Mr. Crosby “seemed surprised by this but did not deny it.” While 
assisting Mr. Crosby with his seat belt in the back of the car, CCO 2 indicated “(t)his officer 
noticed Crosby was sweating quite a bit.”  
 
6 
 

According to CCO 2’s incident report, while on the way to pick up another furloughee who had 
turned himself in, he and CCO 1 “...spoke with Crosby quite a bit and he was in pretty good 
spirits. Crosby told us several jokes and we were all laughing at times. His speech was normal 
and not labored in any way.” CCO 2 wrote that when they stopped to pick up the other 
furloughee, “Crosby was sweating enough so he asked this officer to wipe the sweat from his 
forehead. I found a few paper towels in the glove box and wiped his forehead. Crosby thanked 
this officer.”  
 
CCO 2 wrote that they arrived at CRCF approximately fifteen minutes after first taking Mr. 
Crosby into custody and that he asked Mr. Crosby why he was sweating so much. Mr. Crosby 
responded by saying that he is “big guy” and “not in very good shape.” CCO 2 reported that 
“[t]his officer looked into Crosby’s eyes and his pupils were not pinned, typical of someone 
under the influence of opiate based drugs, nor were they dilated, which is typical of someone 
under the influence of cocaine.” According to CCO 2’s incident report, Mr. Crosby was taken 
into CRCF by the Correctional Facility Shift Supervisor (CFSS 1) and two float officers and was 
strip searched without incident.  
 
CCO 1 also completed an incident report outlining a similar chronology of events and 
documenting the following: “As we pulled into the booking garage, I heard Mr. Crosby identify 
[CO 1], referring to the booking officer. [Prisoner 1] and Mr. Crosby were brought into the sally 
port to await admission. [Prisoner 1] was taken first. While waiting for Mr. Crosby to be brought 
in, I pointed out that he was sweating a lot. Mr. Crosby indicated that this was normal for him 
and pointed out that he is a big guy. Mr. Crosby was searched by CCFS [1] and a float officer and 
then brought in to the booking area where he was then brought into the strip search room. 
Present in the booking area were CCFS [1], two floats, one who appeared to be a trainee, the 
booking officer, [CO 1], and one of the facility nurses. Mr. Crosby was booked into CRCF on 
August 26, 2009 at 0035 hours. After CCFS [1] came out of the strip room, we discussed 
whether or not Mr. Crosby was under the influence of any substance. CCFS [1] stated that he 
believed he may be. It should be noted that during our interactions with Mr. Crosby, he was 
coherent, spoke normal and held conversations with us. He was also walking under his own 
power. Mr. Crosby was placed in booking cell HC‐2 by CRCF staff prior to our departure from 
the facility.” 
 
Of note, according to their interview on August 26, 2009, the Vermont State Police investigation 
identified that the prisoner who was transported to booking along with Mr. Crosby observed 
that Mr. Crosby looked “a little messed up and drunk” at the time of admission to the facility.       
 
There is no documentation that the DOC staff who transported Mr. Crosby to CRCF adequately 
conveyed to facility correctional or medical staff the critical information they had regarding Mr. 
Crosby’s recent history of drug use or his pending drug charges.  While some discussion may 
have occurred with facility staff, clearly no documentation, and most importantly, no effective 
action occurred at the time of admission.  All of the above information supports a conclusion 
that DOC staff and contracted medical providers were or should have been in possession of 
sufficient information to have caused a prompt and professional medical evaluation, including a 
7 
 

determination of what if any withdrawal/detoxification protocols should have been instituted, 
at the time of Mr. Crosby’s admission to CRCF.  Despite this information, no qualified medical 
personnel were asked by CRCF staff to perform an immediate health assessment of Mr. Crosby 
nor was one done prior to his death.  
 
DRVT concludes that the failure of DOC staff to specifically refer Mr. Crosby to medical staff for 
evaluation due to withdrawal concerns was a violation of  DOC Protocol 361.01.08 
Management of Chemical Dependency and Withdrawal, Effective Date 8/20/97:  
 
V. Protocol 
A. Management of Inmates who are Intoxicated 
1. Inmates who are suspected to be experiencing symptoms of drug or alcohol 
withdrawal will be referred to the health care unit for evaluation of their 
symptoms. 
2. Officer training shall include recognition of signs and symptoms of recent 
ingestion and the appropriate course of action to follow  
B. Management of Inmates who are Experiencing Acute Withdrawal 
1. Inmates experiencing severe withdrawal 
a. An inmate suspected of experiencing any degree of withdrawal from alcohol 
or other drugs shall be referred immediately for medical attention... 
c. Withdrawal syndromes in certain groups (including psychotics, geriatrics, 
epileptics, pregnant inmates, juveniles, and inmates otherwise medically ill) may 
require special attention and should be monitored more closely.  
 
 
B.  Admission information and DOC/PHS Response 
 
 
 
1. 
Review of PHS Staff Actions  
 
According to the documentation provided, LPN 1 was the nurse who had contact with Mr. 
Crosby when he arrived at CRCF admissions.  While there were other nurses on site during the 
morning shift while Mr. Crosby was at CRCF, no other nurse documented contact with him 
(prior to their attempts to resuscitate him).  DRVT notes that LPN 1 was a Licensed Practical 
Nurse (LPN), which is a credential that does not allow the holder to be responsible for assessing 
patients.  While an LPN’s scope of practice may include “contributing to the assessment of the 
health status of individuals” pursuant to 26 V.S. A. § 1572 (3)(A)(i), a Registered Nurse (RN)’s 

8 
 

scope of practice actually includes “assessing the health status of individuals” pursuant to 26 
V.S.A. § 1572 (2)(A).   
 
In a PHS Progress Note completed by LPN 1, on August 27, 2009 at 2300, entitled “Late entry 
from 8/26/10 0025”, LPN 1 acknowledged that she was present in the booking area at the time 
of Mr. Crosby’s admission and did have some interaction with him. LPN 1 wrote:  
 
As this inmate is well known to this writer from previous incarcerations, I waited 
until he was brought into the booking area. He came into booking and greeted 
the booking officer by name. The officer and I both briefly spoke to the IM. I 
didn’t notice any difference in these interactions from any previous interactions. 
IM appeared alert and oriented and was ambulating on his own. His speech 
appeared slightly slurred, as one would hear if the person had a couple of drinks, 
but he did not appear to be intoxicated. IM was noted to be a bit sweaty, but I 
attributed this to his considerable weight gain and the circumstances of being 
returned to jail. IM was pleasant and spoke to the booking officer by name at 
least twice. This writer noted no s/s [signs/symptoms] of distress. Nothing in the 
interaction struck me as out of the ordinary or different from any previous 
incarceration. 
 
LPN 1 identified that Mr. Crosby was slurring his speech and was “a bit sweaty” and recorded 
that she considered his condition to be that of one who may be under the influence of not 
anything more than a couple of drinks. LPN 1’s informal assessment failed to trigger any further 
evaluation in the medical unit by a nurse in accordance with PHS Health Services Policy P‐G‐06, 
Intoxication and Withdrawal, Procedure #1 that states:  
 
If an inmate appears to be intoxicated or going through withdrawal he is 
evaluated in the Medical unit by the nurse. 2. The physician is called and the 
detoxification protocol is initiated. The protocol is a guide, not standing orders. 
Individual detoxification orders are given by the physician specific to the need of 
the inmate. 
 
DRVT obtained no evidence demonstrating either that LPN 1 had the appropriate training and 
experience to make the determination that Mr. Crosby was not within the 
detoxification/withdrawal protocols or that if qualified she actually performed an adequate 
evaluation to make such a determination.   
 
In addition, LPN 1 failed to document her informal assessment of Mr. Crosby until 
approximately 22.5 hours after the encounter. This conduct appears to be in violation of PHS 
Health Services Policy & Procedures Manual, PH‐01 Health Record Format and Contents, 
Procedure #5 that states, “[T]he medical record is to be complete with all findings and 
interventions recorded at the time of service delivery.”  
 
9 
 

DRVT was provided with a PHS CRCF Health Center Intake/Night Shift document (no date or 
author noted) that stated:  
 
[S]econdary to security, all non‐critical intakes will be deferred to day and 
evening shifts.  In the event that there is a critical admission, re; fragile diabetic 
etc, a complete intake will be completed on paper at time of booking in the A/C 
area. For inmates that may be detoxing, a CIWA/COWS will be initiated and the 
patient will be monitored on 15 min checks. All interactions will be documented 
in a progress note as part of the medical record.  
 
Perhaps due in part to the lack of attention to the INS and admissions medical screening that is 
discussed in the next section, Mr. Crosby was not identified as a “critical” or “detoxing” patient 
requiring prompt medical evaluation.  According to DOC/PHS email correspondence dated July 
1, 2009 with the subject line “Detox”, sent by the DOC Medical Director to PHS Managers, if Mr. 
Crosby had been accurately identified as a person with detox/withdrawal concerns that would 
have required “notification to the on‐call provider at the time of their intake and that nurses 
were not to wait for symptoms to develop. The provider would then give specific orders as to 
how that inmate was to be monitored and when he/she should be notified as far as changes in 
their status.”   This notification to the on‐call provider did not occur. 
 
A PHS staff person, presumably LPN 1, documented on a reporting sheet entitled “BOOKING” 
that she performed nursing rounds in booking at CRCF on August 26, 2009 at 0000, 0050, 0205, 
0245, 0455, and 0455 (noted twice). A different staff person with illegible initials documented 
on the same booking sheet that s/he performed rounds in booking at CRCF on August 26, 2009 
at 0729, 0806, 0902, 1105, 1222, and 1334. This documentation was apparently in response to 
a June 10, 2009 email sent by the PHS District Manager to PHS staff, DOC Facility 
Superintendents, DOC Medical Director, Chief Mental Health Officer and others at DOC, 
regarding intake/transfers.  This email stated:  
 
This is a reminder to all sites. Please print and post, ask all staff to read and sign. 
Nursing staff should be making rounds in booking every two hours and 
documenting that the rounds are done either by signing the booking officer’s log, 
or by a log that medical has sent up. Part of this procedure is to let you know if 
anyone has come in that needs to have either a[n] intake or receiving (transfer) 
screen done. Screens are supposed to be done asap, but within 12 hours of 
arriving at the facility.  
  
A review of the booking unit video documentation provided by DOC demonstrates that nursing 
rounds in booking were not consistently performed within the two hours required and other 
time references in the nursing documentation were inconsistent with the video time 
indications. 
 
DRVT was also provided with an August 20, 2009 email from a PHS Regional Administrator to all 
nursing and medical staff regarding the intake process.  This email stated:   
10 
 

 
This is an important reminder to all staff regarding patient assessment at the 
time of intake where the first patient interface takes place. The on call MD must 
be notified by the nursing staff any time an inmate arrives at the facility with a 
positive medical history, recent hospitalization, and/or states they are taking 
medications (prescribed or not), or medication assisted therapy such as 
Suboxone or Subutex – regardless of whether or not the medications have been 
verified.  As always continue to exercise sound nursing judgment and notify the 
on call MD if an inmate presents with any concerning appearance or behavior 
and has none of the above in their history. 
 
DRVT found no evidence that this directive was appropriately followed by PHS staff in 
connection with Mr. Crosby’s death.   
 
DRVT identified an apparent conflict between the DOC/PHS Contract # 10962 Amendment #4 
(starting date: 1/29/2007; ending date: 1/31/2010) and the above noted August 20, 2009 PHS 
memorandum and June 10, 2009 emailed protocols regarding when the medical screening 
should take place and what should be documented for such an encounter. Section II. A. of the 
DOC/PHS Contract states in relevant part:   
II. Health Care Services A. Intake Screening 
Contractor shall conduct a receiving screening on all new commitments 
(including transfers) immediately upon the inmate’s arrival at the DOC facility 
[emphasis added] and before the inmate enters the general population of the 
facility. A qualified health care professional shall: 
1) Inquire into, and document current and past illnesses, health conditions, and 

special requirements including… 
• past or current mental illness, including hospitalizations; 
• current or past receipt of, or eligibility for Community Rehabilitation and 
Treatment (CRT) programs;  
• history of, or current suicidal ideation; 
• medications taken (including last dose), name of prescriber and pharmacy; 
• all inmates who are currently taking prescribed medication upon intake will be 

medically evaluated and, if medically indicated, those medications will be made 
available to the inmate in accordance with established protocols;... 

11 
 

• use of alcohol and other drugs (including last use), and any history of 

associated withdrawal symptoms, detoxification needs and stabilization services 
for a substance abuse disorder; and, 
2) Observe and document the following… 
• appearance (e.g., sweating, tremors, anxious, disheveled); 
• behavior, (e.g., disorderly, appropriate, insensible); 
• mental status (including state of consciousness, suicidal ideation, cognitive 

limitations), using forms developed in conjunction with the state; 
• breathing (e.g., persistent cough, hyperventilation); 
• skin (e.g., trauma markings, bruises, lesions, jaundice, rashes, scars, tattoos, 

infestations, and needle marks or other indications of drug abuse); and, 
• other disability that may or may not require reasonable accommodation. 

4) Document the findings, date and time the receiving screening is complete. 
5) Print name and title and sign and date the screening form. 
8) Identify all community providers and obtain release of information authorizing 

contact. 
9) Observe the following timelines for all inmates: 
• inmates with questionable health conditions will be medically cleared within 
twelve (12) hours of intake, and before being sent to the general population; 
• inmates with non‐emergent conditions will be referred to the general 
population with appropriate follow‐up referrals established; 
• inmates requiring immediate intervention will be referred to the appropriate 
health care staff for evaluation and treatment and will be seen within two (2) 
hours of intake; 
• any referral of the inmate for special housing will be implemented in four (4) 
hours. 
• any referral for emergency health services will be initiated immediately; and, 
• referrals to additional medical specialists will be as appropriate, and timelines 
will be imposed with regard to the severity of medical need as determined by 
the referring physician. 
12 
 

 
While the contract identifies that screenings should occur “immediately” upon arrival at a DOC 
facility and includes a detailed list of what should be assessed and documented, the emails 
identified above indicate that PHS staff were not screening prisoners at admission and, in fact, 
were expected to do no more than two hour checks of booking rather than more immediate 
responses to newly admitted prisoners.    
 
Also indicative of the confusion and lack of adherence to a requirement of immediate or as 
soon as possible medical screening at intake was PHS “Health Assessment” Policy No. P‐E‐04, 
Effective Date: 2/1/05 which states under the “Procedure” section #1:  
 
Inmates who have been booked into the facility are put on the list for an initial 
screening by the screening nurse for same day or as soon as possible, and on the 
physical exam list for PE by provider ASAP, but no later than 7 days after inmate 
arrives at the facility.  
 
Also relevant was the CRCF Health Center form entitled “Triaging Medical Intakes” that stated:   
 
During times of high volume with intakes, we must make certain we have a ‘face 
to face’ interaction with inmates awaiting medical intake. The medical staff will 
triage, reviewing the charts of all pending intakes, decide which intake they will 
do first and then go see the other several inmates waiting and check in for the 
following information: 
 
1). Does he/she have any medical conditions? 
2). Does he or she take any medications? 
3). Does he or she have any pain/injuries? 
4). Has he or she been hospitalized recently? 
 
Then write a brief progress note with the date and time – stating you have asked 
the above information and actions taken – as well as noting how the inmate is 
acting IE: clear speech, ambulating well, Etc. – Vital signs are to be obtained and 
documented in the progress note. If there are issues identified, ask the health 
center nurse to see the I/M to expedite interventions. 
  
There was no “triage” form for Mr. Crosby in the records provided to DRVT for review.  Had 
there been high volume issues responsible for the failure of PHS staff to complete a timely 
medical screening of Mr. Crosby, DRVT would expect this form to have been utilized and 
available for review. Instead it is apparent that PHS staff had received various and conflicting 
information about when complete medical screenings should be done and what the process 
would be when delays in immediate screenings for new admissions. In addition, the lack of 
documentation of compliance with the various forms and directions noted above is also likely 
indicative of a work force that was not expecting careful oversight and prompt enforcement of 
requirements. 
13 
 

 
DRVT’s investigation identified that there were at least five PHS nursing staff (3 RN’s, 1 LNA, 
and 1 LPN) either on duty or in the facility at the time Mr. Crosby was found unresponsive in his 
cell.  The only PHS staff that had documented contact with Mr. Crosby in the ten and a half 
hours he was in the facility (prior to resuscitation efforts) was LPN 1.  Despite the availability of 
qualified staff, i.e. registered nurses whose duties include performing health assessments, no 
qualified medical provider administered a medical screening or medical evaluation of Mr. 
Crosby.  It does not appear from the record that any RN or on‐call medical doctor received or 
reviewed information available to DOC staff including Mr. Crosby’s recent history of drug use 
and possession charges, his slurred speech and sweating condition, his past mental health and 
medical complications, and his acknowledged current ingestion of medications (as recorded on 
the Initial Needs Survey noted below).  Had this information been made available to the 
appropriately qualified individuals, it is likely that additional augmented evaluation and 
observation would have ensued, potentially averting Mr. Crosby’s death.   
 
 
 
2.  Review of DOC Staff Activities  
 
Pursuant to DOC Administrative Directive #362 Suicide Prevention & Intervention in Facilities, 
Effective Date: 11/09/05, an Initial Needs Survey (INS) for Mr. Crosby was completed by CO 1.  
Of note CO 1 recorded the following responses and observations on the INS form at a 
documented time of 0035 hours:   
 
7.   “Have you ever been admitted to a mental hospital?” Y; “Are you taking any 
medications for your nerves which was [sic] prescribed to you by a doctor?” N; 
“Have you been to a mental health agency or a private counselor in the last six 
months?” Y “Howard M. Health” 
 
8.  “Have you ever gotten a DWI or DUI?” Y; “Have you ever received treatment 
or counseling for drug or alcohol problems? Y; “Have drugs or alcohol ever 
caused problems for you such as losing your job, or fights with girl/boyfriend or 
spouse?” Y “Has anyone ever been upset by or complained about your alcohol or 
drug use?” Y 
 
10. “Have you ever attempted to take your own life?” Y “3 years ago” * 
 
12. “Do you have any drugs in your system that were not prescribed by a 
doctor?” Y 
 
13. “What is the inmate’s BAC?” 0.00 
 
14. “Is the inmate showing signs of substance abuse or chemical withdrawal 
(e.g., slurring or speech, unstable gait, strong odor of alcohol, dazed look?” Y – 
[slurring was circled] * 
 
14 
 

17. “Does the inmate appear overly anxious, afraid or is raging (e.g., hand 
wringing, profuse sweating, panting, excessive fidgeting or pacing?” N  
 
19. “Is the inmate behaving in a strange manner (e.g. not making sense, hearing, 
seeing or smelling things that aren’t there; disorientation; or extreme 
withdrawal)?” N. 
 
The INS form states:  
 
(i)f you checked any of the non‐shaded boxes which contained a *, notify the 
Shift Supervisor immediately. These are critical items for which immediate 
attention is warranted.  
 
CO 1 documented that the total number of check marks in the non‐shaded Yes/No columns was 
5. CO 1 also wrote and circled “2*” next to the number 5, indicating that 2 of the items checked 
in the non‐shaded Yes/No columns were those requiring immediate notification to the Shift 
Supervisor. The Yes/No box requiring documentation of Shift Supervisor notification was left 
blank, as were the comments section and the entire Shift Supervisor Action section. 
Additionally, there was no Shift Supervisor name printed, no Shift Supervisor signature, and no 
date or time documented by a Shift Supervisor.   
 
DRVT reviewed booking unit video provided by DOC as part of our review of the circumstances 
surrounding Mr. Crosby’s death.  On the booking unit video there is no evidence that CO 1 
completed an INS with Mr. Crosby at 0035 as documented on the INS. At 0035 the CRCF 
booking unit video shows that Mr. Crosby was standing at the booking desk engaged in 
conversation with various CCOs. In addition, CO 1 did not identify on the INS Mr. Crosby’s 
profuse sweating that was documented by the CCOs just prior to his admission and was 
apparent on the DOC unit video upon his admission.  The video does demonstrate that CO 1 
called Mr. Crosby out of his cell to the booking desk from 0408 through 0420 later that 
morning. There was no sound on the video provided to DRVT during this time, and there is no 
picture from 0410 through 0420, but at 0408 through 0410 it appears that Mr. Crosby is 
standing at the booking desk and speaking with someone who was out of camera sight but 
presumed to be CO 1 as she was the only staff person shown on the video at the time. When 
the video resumed at 0420, Mr. Crosby walked with CO 1 back to his cell from another part of 
the booking unit that was off camera.  Based on this information DRVT suggests it is possible 
that the INS was actually completed during this time period and not at 0035 as noted by CO 1.   
 
Given the apparent delay of approximately three and a half hours between booking and 
completion of the INS form, as well as the lack of documentation demonstrating that the Shift 
Supervisor was notified of the flagged items as required or that nursing staff was notified of 
either Mr. Crosby’s admission or of issues of concern identified on the INS, DRVT concludes 
Administrative Directive #362 was violated. Specific requirements that were not adhered to 
include:  
 
15 
 

1.b DOC staff will administer and sign the Initial Needs Survey for all inmates 
entering DOC facilities at the time of their arrival.  
•
Staff should not rely exclusively on an inmate’s denial that they are 
suicidal and/or have a history of mental illness and suicidal behavior. 
•
Previous confinement in the facility must be recorded. 
•
Any behaviors or actions that are worrisome must be recorded and 
health services staff notified. 
c. Upon completion of the INS forms (parts 1 and 2) and/or the intake process, 
the Booking Officer will notify a qualified health care professional of every 
admission. 
d. The Booking Officer will complete the intake screening process, including the 
INS forms, on all inmates prior to housing assignment, except under the 
following circumstances:  
1)
The inmate refuses to comply with the process; 
2)
The inmate is severely intoxicated or otherwise incapacitated; 
3)
The inmate is violent or otherwise belligerent.  
 
 
Additionally, DRVT concluded the following DOC Protocol 361.01.01 Mental Health Receiving 
Screening, Effective Date: 8/20/97 was also violated.  The specific sections violated include: 
  
II. Purpose: Inmates will be screened upon arrival to identify urgent mental 
health and medical needs requiring immediate evaluation and treatment. Early 
identification of inmates with serious mental illness or in need of medical or 
mental health services require an expedited referral to the appropriate clinical 
staff for further evaluation, crisis services, psychological consultation, special 
housing and/or a full mental health evaluation.  
V. Inmates entering DOC facilities will receive health and mental health 
screening by health, mental health, and/or correctional and booking staff 
immediately upon arrival as part of the booking process. 
C. Disposition:  
a. If the Total Score exceeds the designated cutoff, or if one of the (*) items is 
marked [2 were], the Shift Supervisor must be notified and any action must be 
documented in the appropriate section of the Scoring and Action Sheet... 
c. If notified by the Screening Officer, the Shift Supervisor must complete the 
designated section of the Scoring and Action Sheet (supervision or observation 
instituted and documentation of those notified). 
d. All notified parties must follow‐up with the inmate and document their 
actions in the inmate’s medical chart. 
2. The disposition and any action taken (whether an immediate referral to an 
advanced clinical provider or mental health professional, transport to an outside 
medical facility or routine processing) will be documented in the inmate’s 
medical chart. 
 
16 
 

There is also no documentation that CRCF Policy 362.00.01, Potential Suicides, Effective Date 
4/27/2009 Section 1.c was followed in that it required staff to “[A]dvise Shift Supervisor of high 
scores, asterisks, and those under the influence who cannot be tested...” Specifically, DRVT 
could find no indication that CO 1 advised the Shift Supervisor of the two questions with 
asterisks on the INS that were answered affirmatively by Mr. Crosby (#10 and #14). CRCF Policy 
362.00.01, Section 1. e. also requires the Booking/Admissions Officer to  “[i]nform medical 
when forms are completed.” Had these important notification procedures been followed, more 
appropriate evaluation and observation may have ensued, potentially averting Mr. Crosby’s 
death.  
 
At a time not documented on August 26, 2009, CO 1 completed an Intake Medical Screening 
(IMS) form with Mr. Crosby per DOC Protocol 361.01.01, DOC Directive 315.01, Intake and Bail, 
Effective Date 03/03/97, and DOC Policy 351 Health Care Services, Effective Date 2/10/86. Of 
note CO 1 documented the following: 
 
1. “Are you allergic to any medications?” Yes; “If yes, what are they?” “Anti‐
inflammatory” was handwritten in that section.  
 
3. “Are you currently taking any medications?” Yes was marked affirmatively and 
the words “Can’t remember” were handwritten in that section. “If yes, fill out 
Pre‐Existing Medications form on reverse side.” The Pre‐Existing Medications 
form was blank.  
 
6. “Do you have any current or past medical problems that we should be aware 
of?” Yes was marked affirmatively; “If yes, what are they?” That section was left 
blank.  
 
“Do you have any of the following?” Asthma, Hepatitis, Mental Illness, Fever, and 
Night Sweats were all marked affirmatively.  
 
8. “Have you used alcohol in the past 24 hours?” No 
 
9. “Have you used street drugs within the last 3 days?” No 
 
10. “Do you have any problems that occur after stopping the use of drugs or 
alcohol?” No 
 
“NOTE THE FOLLOWING BY OBSERVATION. (NOTIFY SUPERVISOR OF ANY 
POSITIVE ITEMS)” Slurred speech and sweating were marked affirmatively. 
 
Although the IMS form was signed by CO 1, the comment section on this form was left blank as 
were the date, the time, and the Supervisor’s Signature, in addition to the Pre‐Existing 
Medications section on page 2 as noted above. Also as noted above in the discussion of the INS 
form filled out by CO 1, the booking unit video documentation provided by DOC appears to 
17 
 

demonstrate that CO 1 also likely completed the IMS with Mr. Crosby more than three and a 
half hours after he arrived at the facility, in violation of DOC Policy 351 Health Care Services 
Section 4.6.1.3.1 which states in part that “[u]pon admission an Intake Medical History will be 
recorded regarding each inmate prior to his/her being given living arrangements..."  As with the 
INS procedure, violations of DOC policy regarding the IMS include that there is no 
documentation  to demonstrate that COI  notified the Shift Supervisor as directed on the Intake 
Medical Form regarding her observations that Mr. Crosby was sweating and had slurred speech, 
there is no record of what time she completed the Intake Medical Screening Form, and there is 
no indication in either DOC or PHS records that she made any referral to medical staff pursuant 
to DOC Policy 351 Health Care Services 4.6.1.3.1 Admissions Officer/Supervisor, Effective 
Date 2/10/86 which states in part: “[a]ny abnormalities will be referred immediately to medical 
staff... Any evidence of or report of the use of medication or drug by admittee is to be reported 
to medical services staff.”  
 
CO 1 also noted that she completed an “Authorization of Special Observation” form regarding 
Mr. Crosby at 0035 on August 26, 2009.  On this form she noted: 
 
Type of Observation: Mental Health; Reason for Observation: High INS – previous 
attempt; Level of Watch: Close: physical checks at staggered intervals not to 
exceed every 15 minutes; documentation as observation occurs; Location of 
Observation: Holding Cell 2.   
 
CO 1 also completed a “Special Observation Monitoring Sheet” on August 26, 2009 which 
documented the following:  
 
Type of Observation: Suicide Watch [checked] Mental Health [checked] Physical 
Health [checked] Security [checked]; Start Date: 8.26.09; Start Time: 0035; Cell 
Location: BK2; Discontinuation Date/Time: [blank]; Observation Conditions: 
Close Observation: Physical checks at staggered intervals not to exceed 15 
minutes [checked]; Special Observation [checked].  
 
Handwritten in the same box was “15’s until booked” with the “until booked” crossed off and 
written underneath “(M/H – previous attempt).” Also written in corner of the box was “NOS”. 
The Supervisor Approval signature, date, and time section was blank.  
 
As noted above, DRVT questions accuracy of the time documented by CO 1 on the 
Authorization of Special Observation form as it is apparent from video documentation provided 
by DOC that the reason for close observation, noted as a “High INS”, could not have been 
identified  prior to the actual INS being completed. It is notable that CO 1 was concerned 
enough about Mr. Crosby’s condition to place him on special observation at admission, yet 
failed to follow through on other basic documentation, reporting and communication 
requirements related to those concerns.  
 
18 
 

DRVT reviewed documentation of the Special Observation checks made for Mr. Crosby.  Of note 
is that, despite clear direction in the Special Observation Monitoring Sheet and training related 
to staggering fifteen minute checks, many of the  checks were recorded as having occurred at 
regular intervals at the quarter hour.  DOC staff documented the following on the Special 
Observation Monitoring Check Sheets:  
 
0035 LOB (lying on bed/bunk); 0045 LOB; 0100 LOB; 0115 LOB; 0130 LOB; 0145 
LOB; 0200 LOB; 0215 LOB; 0230 LOB; 0245 LOB; 0300 LOB; 0315 LOB; 0330 LOB; 
0345 LOB; 0355 LOB; 0410 LOB; 0420 LOB; 0430 LOB; 0445 LOB; 0500 LOB; 0515 
LOB; 0530 LOB; 0545 trays in; 0600 trays out; 0615 LOB; 0630 LOB; 0700 LOB; 
0715 LOB; 0730 AA (appears asleep); 0759 AA ; 0809 AA; 0818 AA; 0832 AA; 
0841 AA; 0852 AA; 0903 AA; 0913 AA; 0923 AA; 0932 AA; 0948 AA; 1000 AA; 
1011 AA; 1025 AA; 1035 AA; 1047 AA; 1100 AA.  
 
In a report written to SOS 1 and S1  on August 26, 2009 regarding Mr. Crosby, CO 2 noted that 
on that date at approximately 0730 he took over the post of booking from CO 1. CO 1 informed 
him that she had five prisoners in the cell and that three of them were going to court. CO 2 
went on to report that, “[CO 1] showed me the confinement sheets and I then did a walk of the 
unit/checks of the guys in the cell at approx 0730. I then went and started doing a facility 
headcount and while doing this I did another check approx. 0745hrs and when it started to get 
busy with bravo guys going out I had CO [3] start checking my guys.”  CO 2 reported that CO 3 
continued to assist him in doing the checks on the prisoners in booking, and that CO 2 
specifically recalled checking on Mr. Crosby at approximately 0930 when he appeared to be on 
his right side and asleep.  On August 26, 2009 CO 3 wrote an Incident Report regarding Mr. 
Crosby that confirmed CO 2’s account and specified that on at least one occasion during his 
shift he had seen Mr. Crosby change sleeping positions while doing his checks.   At 
approximately 1100 CO 4 came into the booking area to feed the prisoners in booking and 
holding cells 1 and 2. CO 4 found Mr. Crosby unconscious in his cell after attempting to get his 
attention regarding the food.   Medical staff was called but they were unable to revive Mr. 
Crosby who was transported by ambulance to the hospital and pronounced dead at 1138. DRVT 
notes with appreciation that CO 4 took time to try to alert Mr. Crosby that his food tray had 
arrived and acted quickly in accordance with DOC policies upon the realization that Mr. Crosby 
was unresponsive and was not showing any signs of life. 
 
Based upon a review of the video and documentation provided by DOC, DRVT concludes that in 
relation to the observations noted above, DOC staff did not comply with CRCF Post Order 
Number 403.00.14, Booking Post, Effective Date 5/12/09.  That Order requires booking unit 
officers to:  
15. Conduct special observation checks. While conducting special observation 
checks correctional officers will: 
b. Look for signs of life (i.e. the rise and fall of the chest, movement, change in 
position, etc.); 
19 
 

c. In cases where the signs of life are not readily observable the CO will employ 
one of the following strategies to elicit a response from the inmate: speak to the 
inmate and bang the cell door. At night the CO can also shine the flashlight in the 
inmate’s face or turn on the overhead light in the cell;  
d. Should these strategies fail to elicit a response from the inmate the CO will 
notify the CFSS immediately; 
e. The use of any one of the strategies will be recorded in the unit log and any 
observation of the inmate will be noted on the special observation form; 
f. Record the actual time that the special observation check was conducted on 
the form. Correctional Officers will never fill in time blocks prior to conducting 
special observation checks;  
h. Special observation checks will vary in time however no check will exceed the 
time limit ordered on the special observation form.  
 
Specifically, the video documentation demonstrated that CO 1 recorded inaccurate 
observations and inaccurate time entries on Mr. Crosby’s special observation sheets. For 
instance, at 0035 CO 1 recorded that Mr. Crosby was “LOB” whereas the video showed that he 
was standing at the booking unit desk at that time, engaged in conversation with the CCO’s. At 
0410 CO 1 again recorded “LOB” while the video documentation showed Mr. Crosby exiting the 
cell at CO 1’s request at 0408 and  standing at the booking unit desk at 0410. He was out of the 
cell until 0420, at which time CO 1 again recorded that he was “LOB”.  
 
The video documentation also demonstrated at least three instances when the duration 
between checks was in excess of 15 minutes.   According to the unit video CO 1 performed a 
check of HC2 at 0158 then not again until 0217, she performed another check of HC2 at 0240 
then not again until 0258 and again performed a check of HC2 at 0600 then not again until 
0617.  
 
The video documentation provided did not capture any images from 1055 through 1104 
therefore DRVT is unable to verify that the 1100 special observation checks documented by CO 
3 were in fact performed as required. 
 
In addition to the above noted inaccuracies and errors, the evidence demonstrates that DOC 
staff  failed to perform checks, and to document that performance, in a manner that would 
ensure signs of life were obtained as required by the above noted Post Order. DOC records 
indicated that there were four prisoners in HC2 requiring checks, including Mr. Crosby, during a 
majority of the time under review. On numerous occasions, the video documentation showed 
the checks of prisoners in HC2 being performed from outside the cell door/window and lasting 
1 to 5 seconds, with no indication that the COs actually looked for and identified signs of life for 
four different prisoners, some  sleeping under covers in a darkened cell. Contrary to the Post 
20 
 

Order, no documentation of signs of life and efforts to obtain them was created.  The evidence 
noted above demonstrates that the checks performed were often ineffective and proved to be 
of no value to ensure that Mr. Crosby was indeed alive during the hours and minutes leading up 
to him being found unresponsive in his cell.  Given that three separate COs were involved in 
carrying out the Special Observation Checks and the documentation and video evidence 
demonstrates all three were often carrying out that responsibility in violation of policy in terms 
of adequate documentation, staggered checks and obtaining signs of life, DRVT suggests that 
the environment at the facility during this time period was one where DOC staff did not expect 
prompt quality assurance reviews and consequences for behavior not meeting requirements.  
There should be little doubt that the failure to professionally provide these checks had a 
significant impact on Mr. Crosby’s death, but those failures are to be understood within the 
context of corrections oversight and quality assurance practices that created an environment 
where in the failures occurred.     
 
 
3. Cause of Death in Relation to DOC and PHS Staff Errors and Policy Violations 
 
On August 27, 2009 the Chief Medical Examiner performed an autopsy examination on Mr. 
Crosby and issued a Final Report of Autopsy on October 14, 2009. The Medical Examiner found 
the cause of Mr. Crosby’s death to be “Acute mixed (Diazepam, Methadone, Oxycodone, 
Tramadol and Citalopram) intoxication” with contributory factors of “hypertensive and 
atherosclerotic cardiovascular disease, obesity (body mass index 34.0), and chronic substance 
abuse.” The manner of death was listed as: “Accident (substance abuse; overdose of prescribed 
and non‐prescribed medication).”   
 
Of the drugs identified by the Medical Examiner as being in Mr. Crosby’s system at the time of 
his death, only Citalopram was noted in the records as prescribed to Mr. Crosby by a physician.  
Given these autopsy findings that identify Mr. Crosby had unprescribed drugs in his system that 
resulted in his death, the failure of DOC and PHS staff to effectively identify and/or 
communicate, and professionally evaluate  the possibility that Mr. Crosby was under the 
influence of substances at the time of his admission is striking. The many levels of redundancy 
and training that were intended by the DOC to assure that individuals with 
detoxification/withdrawal and other significant medical concerns are properly evaluated and 
treated failed utterly for Mr. Crosby.   As this investigation demonstrates, both PHS and DOC 
staff failed to follow policies and procedures during the ten and a half hours that Mr. Crosby 
was incarcerated prior to his death.  Implementation of many of those policies should have 
resulted in timely and professional medical care for Mr. Crosby that would have given him a 
significantly better potential to survive.  Instead, Mr. Crosby was left in a cell without necessary 
medical attention until he died.  As noted above, both the individual DOC and PHS staff 
involved and the staff that is responsible for oversight and quality assurance share 
responsibility for the negligent conduct that contributed significantly to Mr. Crosby’s death. 
 
 

V.  

CONFIDENTIAL: PHS MORTALITY REVIEW 

 
21 
 

On August 22, 2009 the PHS Site Medical Director completed a Mortality Review Form 
regarding Mr. Crosby’s death.  Pursuant to federal law and an agreement with PHS, DRVT 
obtained documents relating to the PHS review of Mr. Crosby’s death as part of this 
investigation.  Due to confidentiality requirements, DRVT does not provide details of the 
content of PHS’s review or our reaction to PHS’s review in this report.  
 
 

 

VI.  CONFIDENTIAL: VERMONT DEPARTMENT OF HEALTH ROOT CAUSE 
ANALYSIS FINAL REPORT 
 
 
A. 
Root Cause Analysis  
  
On or about December 31, 2009, the Department of Health (DOH) completed a Root Cause 
Analysis Final Report regarding Mr. Crosby’s death and provided it to the DOC.  Pursuant to 
federal law and an agreement with the DOC, DRVT reviewed the Root Cause Analysis and has 
provided our comments on that analysis to the DOC in a separate document.  Due to 
confidentiality requirements, DRVT does not provide details of the content of the Root Cause 
Analysis or our comments about it in this report.   
 
 

VII.  CONFIDENTIAL: AGENCY OF HUMAN SERVICES INVESTIGATIONS UNIT 
 
REPORT 
 
 
On April 6, 2010 the Agency of Human Services (AHS) Investigations Unit Chief sent a death 
investigation report regarding Mr. Crosby to the DOC Commissioner and Deputy Commissioner.  
Pursuant to federal law and an agreement with the DOC, DRVT reviewed the AHS report and 
has provided our comments on that report to the DOC in a separate document.  Due to 
confidentiality requirements, DRVT does not provide details of the content of the AHS 
investigative report in this report.   
 
 

VIII.  SUMMARY AND CONCLUSIONS 

•
•

 
DRVT’s investigation into the August 26, 2009 death of CRCF prisoner Mr. Michael Crosby found 
that the following Directives, Policies, and Protocols were violated by DOC staff:  
 
DOC Administrative Directive 362 Suicide Prevention & Intervention in Facilities, Effective Date: 
11/09/05; 
 
DOC Protocol 361.01.08 Management of Chemical Dependency and Withdrawal, Effective Date 
8/20/97; 
 
22 
 

•
•
•
•

•
•
•
•
•
•
•

DOC Protocol 361.01.01 Mental Health Receiving Screening, Effective Date: 8/20/97; 
 
CRCF Policy 362.00.01, Potential Suicides, Effective Date 4/27/2009; 
 
DOC Policy 351 Health Care Services, Section 4.6.1.3.1 Admissions Officer/Supervisor,  
Effective Date 2/10/86; 
 
CRCF Post Order Number 403.00.14, Title: Booking Post, Effective Date 5/12/09. 
 
DRVT also found that the following Directives, Policies, and Protocols were violated by PHS 
staff:  
PHS Health Services Policy PH‐01 Health Record Format and Contents, Procedure #5; 
 
DOC/PHS Contract # 10962 Section II. Health Care Services A. Intake Screening; 
 
DOC/PHS “Intakes/Transfers” Protocol per Email Correspondence dated 6/10/09; 
 
DOC/PHS “Detox” Protocol per Email Correspondence dated 7/01/09; 
 
PHS “Intake Process” Memorandum per Email Correspondence dated 8/20/09; 
 
CRCF Health Center “Intake/Night Shift” Protocol (undated); 
 
CRCF Health Center “Triaging Medical Intakes” Protocol (undated).  

DRVT concludes that the most egregious of these violations involved the lack of any formal 
medical assessment of Mr. Crosby upon his admission to CRCF.  This failure led to the lack of 
notification of an on‐call physician and appropriate monitoring and repeated assessment.  In 
addition to this main error, there were a variety of substantive policy violations, documentation 
errors and omissions, and overall communication problems between the DOC staff and PHS staff, 
from the initial arrest and placement of Mr. Crosby at CRCF until the final, ineffective Special 
Observation check that also likely contributed to his death.  These multiple failures, error and 
omissions are indicative of a system that was not being sufficiently monitored and evaluated for 
compliance with expectations.  DRVT hopes that, as time has gone by since Mr. Crosby’s death 
and a new medical and mental health provider has been engaged, the areas of concern 
highlighted by DRVT’s investigative report, and the other reviews mentioned herein, will be 
effectively monitored and appropriate conduct promptly enforced in response to Mr. Crosby’s 
death.      
 

IX.  

RECOMMENDATIONS 

 

23 
 

DRVT provides the following recommendations to the Department of Corrections, policy 
makers and concerned citizens of Vermont: 
 
1. DOC staff and contracted providers who violated directives, policies, and procedures should be 
appropriately disciplined, including termination and reporting to appropriate licensing boards; 
 
2. DOC staff and contractors should receive improved training in recognizing and reporting signs, 
symptoms, and behaviors associated with intoxication and withdrawal of substance use and 
other potentially life threatening conditions upon admission to incarceration;  
 
3. DOC Protocol 361.01.01 Mental Health Receiving Screening should be revised to require 
automatic referral to medical staff for immediate evaluation of any newly admitted prisoner 
who answers affirmatively to question # 12 “Do you have any drugs in your system that were 
not prescribed by a doctor?” 
 
4. DOC Protocol 361.01.01 Mental Health Receiving Screening should be revised to require 
automatic referral to medical staff for immediate evaluation of any newly admitted prisoner 
who answers affirmatively to the question # 14 “Is the inmate showing signs of substance abuse 
or chemical withdrawal (e.g., slurring or speech, unstable gait, strong odor of alcohol, dazed 
look?”; 
 
5. DOC and its contracted medical care providers should revise the Intake/Transfer Protocol 
regarding Nursing Rounds in Booking to include a substantive element  of such rounds as  a 
means of ensuring timely and appropriate medical intake and follow up;  
 
6. DOC and its contracted medical providers should ensure that registered nurses rather than 
licensed practical nurses are on duty during all hours of the day, including nights and weekends, 
at each DOC facility in order to provider for adequate assessment and evaluation of prisoners’ 
medical needs and circumstances;  
 
7. DOC should improve its quality assurance system to ensure that staff and contractors are in 
compliance with required Directives, Policies, Procedures, Protocols, and contract conditions.  
Independent monitoring has been shown to be an effective mechanism to identify compliance 
problems in the past and should be considered by DOC at this time. 
 
 
 
 
For more information or to discuss this report further, please contact DRVT at 1‐800‐834‐7890, 
or by email at info@disabilityrightsvt.org, or by U.S. mail at the address listed on the cover 
page. 

24