Diagnosis and Management of Asthma, Institute for Clinical Systems Improvement, 2003
Download original document:
![Brief thumbnail](/media/cache/c6/ff/c6ffc457062a81cd682d2161202f9f77.jpg)
Document text
![Brief thumbnail](/media/cache/c6/ff/c6ffc457062a81cd682d2161202f9f77.jpg)
Document text
This text is machine-read, and may contain errors. Check the original document to verify accuracy.
ICSI Health Care Guideline I NSTITUTE FOR C LINICAL S YSTEMS I MPROVEMENT The information contained in this ICSI Health Care Guideline is intended primarily for health professionals and the following expert audiences: • physicians, nurses, and other health care professional and provider organizations; • health plans, health systems, health care organizations, hospitals and integrated health care delivery systems; • medical specialty and professional societies; • researchers; • federal, state and local government health care policy makers and specialists; and • employee benefit managers. This ICSI Health Care Guideline should not be construed as medical advice or medical opinion related to any specific facts or circumstances. If you are not one of the expert audiences listed above you are urged to consult a health care professional regarding your own situation and any specific medical questions you may have. In addition, you should seek assistance from a health care professional in interpreting this ICSI Health Care Guideline and applying it in your individual case. This ICSI Health Care Guideline is designed to assist clinicians by providing an analytical framework for the evaluation and treatment of patients, and is not intended either to replace a clinician’s judgment or to establish a protocol for all patients with a particular condition. An ICSI Health Care Guideline rarely will establish the only approach to a problem. Copies of this ICSI Health Care Guideline may be distributed by any organization to the organization’s employees but, except as provided below, may not be distributed outside of the organization without the prior written consent of the Institute for Clinical Systems Improvement, Inc. If the organization is a legally constituted medical group, the ICSI Health Care Guideline may be used by the medical group in any of the following ways: • copies may be provided to anyone involved in the medical group’s process for developing and implementing clinical guidelines; • the ICSI Health Care Guideline may be adopted or adapted for use within the medical group only, provided that ICSI receives appropriate attribution on all written or electronic documents; and • copies may be provided to patients and the clinicians who manage their care, if the ICSI Health Care Guideline is incorporated into the medical group’s clinical guideline program. All other copyright rights in this ICSI Health Care Guideline are reserved by the Institute for Clinical Systems Improvement. The Institute for Clinical Systems Improvement assumes no liability for any adaptations or revisions or modifications made to this ICSI Health Care Guideline . ICS I Health Care Guideline: Diagnosis and Management of Asthma I NSTITUTE FOR C LINICAL S Y S T E M S I M P ROV E M E N T Sixth Edition May 2003 � ������������������ Work Group Members Work Group Leader ��� � � ��������� ������������� ������� ��������� ������������ ������ �� ��� ��� ��� � �������������������� ������� �������������� ������������������ �������������� ���������������� ���������������������� � ������ ������� ��� ��� �� ��� � �������������������� ������������������ ���������������� ����������������������� ���������������������� �������������������� ������������� ����������������� ����������� ������������������������ ��������������������������� ��� � ���������������������� ��� � ��������������������������� ���������� �������������������� ������������������ ���������������������� �������������������� ��� � ����������������� ��������������������������� �������������������� �������������������������������� ����������������������������������� ��������������������������������� ����������������������������� ��������������������� ��� �� ���������������� ���������������� ��� A = Annotation D = Discussion Copyright © 2003 by Institute for Clinical Systems Improvement 1 James Li, MD Mayo Clinic Allergy Mary Keating, MD CentraCare James Li, MD Mayo Clinic William Schoenwetter, MD Park Nicollet Health Services Richard Sveum, MD Park Nicollet Health Services Family Practice Mancel Mitchell, MD Northwest Family Physicians Michael Rethwill, MD HealthPartners Medical Group Pediatrics Kent duRivage, MD HealthPartners Medical Group Pulmonary Medicine Keith Harmon, MD Park Nicollet Health Services Certified Physician Assistant Eunice Weslander, PA-C HealthPartners Central MN Clinics Nursing Shirley Nordahl, PNP Allina Medical Clinic Pharmacy Suzanne Tschida, PharmD HealthPartners Medical Group Health Education Janet Malkiewicz HealthPartners Medical Group Measurement Advisor Beth Green, MBA, RRT ICSI Facilitator Sherri Huber, MT (ASCP) ICSI These clinical guidelines are designed to assist clinicians by providing an analytical framework for the evaluation and treatment of patients, and are not intended either to replace a clinician's judgment or to establish a protocol for all patients with a particular condition. A guideline will rarely establish the only approach to a problem. www.icsi.org Table of Contents Diagnosis and Management of Asthma Algorithm(s) Algorithm ..................................................................................................................................1 Overview Scope and Target Population ...................................................................................................3 Related ICSI Scientific Documents..........................................................................................3 Clinical Highlights for Individual Clinicians........................................................................3 (Recommendations for application in individual clinician practice) Priority Aims and Suggested Measures for Health Care Systems .....................................3-4 (Guideline implementation goals to pursue across health care systems and measures to assess progress at achieving them.) Brief Description of Evidence Grading ..................................................................................4 Annotations (Footnotes for Algorithm) ............................................................................................5-22 Appendix A – Asthma Action Plan.........................................................................................21-22 Discussion & References (Discussion with Reference Citations) ................................................23-40 Disclosure of Potential Conflict of Interest ............................................................................24 Full Description of Evidence Grading....................................................................................25-26 Discussion with Reference Citations ......................................................................................27-33 Discussion and Reference Appendix A - Conclusion Grading Worksheet – Annotation #8 (Leukotriene Receptor Antagonists [LTRAs])...........................................34-37 Discussion and Reference Appendix B - Conclusion Grading Worksheet – Annotation #9 (Asthma Education)......................................................................................38-40 Support for Implementation (Implementation measures, strategies and materials) ..................41-49 Priority Aims & Suggested Measures for Health Care Systems.........................................42 (Guideline implementation goals to pursue across health care systems and measures to assess progress at achieving them.) Measurement Specifications ....................................................................................................43-46 Recommendations for Health Care Systems .........................................................................47 (Systems approaches to implementation) Recommended Internet Websites for Providers and/or Patients ......................................48-49 Sixth Edition May 2003 2 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Overview Diagnosis and Management of Asthma SCOPE AND TARGET POPULATION This guideline addresses the diagnosis and primary care management of acute and chronic asthma in all patients over five years of age who present with asthma-like symptoms or have been diagnosed with asthma. RELATED ICSI SCIENTIFIC DOCUMENTS Other ICSI guidelines whose scope and/or recommendations are closely related to the content of this guideline are: 1. Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2. Rhinitis CLINICAL HIGHLIGHTS FOR INDIVIDUAL CLINICIANS 1. Conduct interval evaluations of asthma including medical history and physical examination, assessment of asthma triggers and allergens, measurement of pulmonary function, and consideration of consultation and/or allergy testing. (Annotation #6) 2. Regularly assess asthma control. (Annotation #7) 3. Match medical intervention with asthma severity and adjust to correspond with change over time. (Annotation #8 and Table 8A) 4. Achieve effective control of chronic persistent asthma through use of inhaled corticosteroid therapy. (Table #8A) 5. Provide asthma education to adult patients and parents of pediatric patients. Education should include basic facts about asthma, inhaler technique, a written action plan including home peak flow rate monitoring or a symptom diary, environmental control measures, and emphasis on the need for regular follow-up visits. (Annotation #9) PRIORITY AIMS FOR MEDICAL GROUPS WHEN USING THIS GUIDELINE 1. Promote the accurate assessment of asthma severity through the use of objective measures of lung function. Possible measures of accomplishing this aim: a. Percentage of patients with asthma with spirometry or peak flow documented at the last visit. b. Percentage of patients with asthma, for whom a peak flow meter is appropriate, who report using a home peak flow meter. c. Percentage of patients with asthma with any assessment of asthma severity documented at the last visit. Sixth Edition May 2003 3 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Overview (cont) 2. Diagnosis and Management of Asthma Promote long-term control of persistent asthma through the use of inhaled corticosteroid drug therapy. Possible measure of accomplishing this aim: a. 3. Percentage of patients with persistent asthma who are on inhaled corticosteroid medication. Promote the partnership of patients with asthma and/or their parents with health care professionals through education and the use of written action plans. Possible measures of accomplishing this aim: a. Percentage of patients with asthma with an asthma action plan in the medical record. b. Percentage of patients with asthma with education about asthma documented in the medical record. EVIDENCE GRADING Individual research reports are assigned a letter indicating the class of report based on design type: A, B, C, D, M, R, X. Key conclusions are assigned a conclusion grade: I, II, III, or Grade Not Assignable. A full explanation of these designators is found in the Discussion and References section of the guideline. Sixth Edition May 2003 4 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Algorithm Annotations Diagnosis and Management of Asthma ALGORITHM ANNOTATIONS 1. Symptoms of Asthma A. B. C. 2. Symptoms 1. Wheezing 2. Breathlessness 3. Cough, productive or dry 4. Chest discomfort Pattern of symptoms 1. Perennial/seasonal 2. Episodic/continual 3. Diurnal Severity of symptom classification 1. Number of symptom episodes per week 2. Number of nocturnal symptoms per week 3. Change in activity associated with symptoms Previous Diagnosis of Asthma? At each evaluation, it is important to consider whether or not a previous diagnosis was correct. 3. A. History and physical consistent with diagnosis B. Diagnosis confirmed by spirometry C. Response to therapy consistent with symptoms Establish Diagnosis of Asthma The diagnosis of asthma is based on the patient’s medical history, physical examination, pulmonary function tests and laboratory test results. Spirometry is recommended for the diagnosis of asthma. A. Asthma triggers 1. Viral respiratory infections 2. Environmental allergens 3. Exercise, temperature, humidity 4. Occupational and recreational allergens or irritants 5. Environmental irritants (perfume, tobacco smoke, wood burning stoves) 6. Drugs (aspirin, NSAID, beta blocker) and food (sulfites) Sixth Edition May 2003 5 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Algorithm Annotations (cont) B. C. Diagnosis and Management of Asthma Other historical components 1. Emergency room visits and hospitalization 2. Medication use (especially oral steroids) 3. Lung function, PEFR variability 4. Associated symptoms, e.g., rhinitis, sinusitis, gastroesophageal reflux (GERD) Laboratory evaluation 1. Accurate spirometry is recommended in every patient > 5 years of age at the time of diagnosis. 2. Additional studies done, tailored to the specific patient. • allergy testing (skin testing, in vitro specific IgE antibody testing) • chest radiography, to exclude alternative diagnosis • bronchial provocation testing if spirometry is normal or near normal • sinus x-rays or CT scan • GERD evaluation • CBC with eosinophils, total IgE, sputum exam Spirometry is generally valuable in children > 5 years of age, however some children cannot conduct the maneuver depending on developmental ability. Spirometry measurements (FEV1, FVC, FEV1/FVC) before or after the patient inhales a short-acting bronchodilator should be undertaken for patients in whom the diagnosis of asthma is being considered. Airflow obstruction is indicated by reduced FEV1 and FEV1/FVC values relative to reference or predicted values. Significant reversibility is indicated by an increase of > 12 percent and 200 mL in FEV1, after inhaling a short-acting bronchodilator. See Discussion and References section for information concerning differential diagnosis possibilities for asthma. 4. Acute Asthma? Symptoms of an acute asthma episode include progressive breathlessness, cough, wheezing or chest tightness. An acute asthma episode is characterized by a decrease in expiratory airflow that can be documented and quantified by measurement of lung function (spirometry or PEFR). The algorithm is intended for treatment of outpatients. Critically ill patients are beyond the scope of this guideline. Indications for emergency care include: • Peak flow less than 50% predicted normal • Failure to respond to a beta agonist • Severe wheezing or coughing • Extreme anxiety due to breathlessness • Gasping for air, sweaty, or cyanotic • Rapid deterioration over a few hours Sixth Edition May 2003 6 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Algorithm Annotations (cont) 5. • Severe retractions and nasal flaring • Hunched forward Diagnosis and Management of Asthma Management of Acute Asthma Patients presenting with an acute exacerbation of their asthma should receive prompt evaluation and treatment to improve symptoms in the short-term, prevent recurrence of symptoms and provide for follow-up. The following is an outline of management: Review history and physical exam which may include: • History - Severity of symptoms, limitations, and sleep disturbance - Duration of symptoms - Current medical treatment plan - Adherence to medical treatment plan - Rescue medication use: recent use of short acting ß2-agonists number of bursts of oral steroids in past year - Review Asthma Action Plan and daily charting of peak flows - Previous ER visits or hospitalization - Record triggers: URI Bronchitis, pneumonia Exposure to allergens or irritants Exercise • • Physical exam - Vital signs - Auscultation of chest - Peak flow rate or FEV1 - Use of accessory muscles - Alertness - Color Laboratory studies Treatment with bronchodilators should not be delayed for laboratory studies. Tests which may be useful include: - Sixth Edition O2 saturation (pulse oximetry) May 2003 7 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Algorithm Annotations (cont) • - Arterial Blood Gases (ABG’s) - Chest X-Ray (CXR) - Complete Blood Count (CBC) - Electrocardiogram (EKG) - Electrolytes - Theophylline concentration Diagnosis and Management of Asthma Assess severity Assessment is based on history and physical exam. Treatment Usual initial treatment is with short-acting nebulized ß2-agonist (albuterol) 2.5-5 mg q 20 min up to three doses. Alternatives: Epinephrine: (1:1000) Adult: 0.3-0.5 mg subq or IM q 20 min up to 3 doses Pediatrics: 0.1 mg/kg up to 0.3-0.5 subq q 20 min up to 3 doses Ipratropium added to nebulized ß2-agonist (albuterol) • Nebulized dose for adults and those over 12 years of age is 0.5 mg q 4 hr. Not FDA approved for any indication in those under 12 years of age. • Ipratropium is not currently FDA-approved for use in asthma. Levalbuterol • Dose for adolescents 12 years of age and over and adults is 0.63 mg (via nebulizer) TID (q 6-8 hr); may increase to 1.25 mg via neb TID (q 6-8 hr) if patient does not exhibit adequate response. • Dose for children 6-11 years of age is 0.31 mg (via nebulizer) TID. Routine dosing should not exceed 0.63 mg TID. • Not FDA approved for those under 12 years of age. Assess Response Good response: peak flow or FEV1 > 70% predicted normal no wheezing on auscultation Incomplete response: peak flow or FEV1 50-70% predicted normal mild wheezing Sixth Edition May 2003 8 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Algorithm Annotations (cont) Diagnosis and Management of Asthma Consider hospitalization, particularly for high-risk patients: • past history of sudden severe exacerbation • prior intubation for asthma • two or more hospitalizations for asthma in the past year • three or more emergency care visits for asthma within the past year • hospitalization or an emergency care visit for asthma within the past month • Use of > 2 cannisters per month of inhaled short-acting ß2-agonists • current use of systemic corticosteroids or recent withdrawal from systemic corticosteroids • difficulty perceiving airflow obstruction or its severity • comorbidity, as from cardiovascular disease or chronic obstructive pulmonary disease • serious psychiatric disease or psychosocial problems • low socioeconomic status and urban residence • illicit drug use • sensitivity to Alternaria Poor response: peak flow or FEV1 < 50% predicted normal no improvement in respiratory distress strongly consider hospitalization continue inhaled ß2-agonist q 60 minutes start oral prednisone unless contraindicated Adult: short course "burst" 40-60 mg/day as single or 2 divided doses for 3 to 10 days Pediatric: short course "burst" 1-2 mg/kg day, maximum 60 mg/day for 3 to 10 days Home treatment and revised asthma action plan Medications • Inhaled ß2-agonist every 2-6 hours • Initiate or increase anti-inflammatory medication: inhaled corticosteroids cromolyn/nedocromil consider leukotriene modifiers • Sixth Edition Strongly consider systemic corticosteroids in patients with acute asthma exacerbation. Corticosteroids aid symptom resolution and prevent asthma relapse May 2003 9 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Algorithm Annotations (cont) • Diagnosis and Management of Asthma Antibiotics are not routinely used but may be warranted if patient has signs of acute bacterial infection, fever and purulent sputum Education • Teach or check inhaler technique/teach nebulizer use • Explain medications • Review action plan • Monitor peak flow • Reinforce trigger control Follow-up • All patients need return appointment for management of asthma • Review and discuss signs and symptoms requiring emergent care Evidence supporting this recommendation is of classes: A, D, R 6. Interval Evaluation Interval evaluation of asthma should include the following: Medical History • Disruption of usual activities (work, school, home) • Sleep disturbance • Level of usage of short-acting ß2-agonist • Adherence to medical treatment plan • Interval exacerbation of symptoms (either treated by self or a health care provider) • Symptoms suggesting co-morbid conditions or alternative diagnosis • Side effects of medications Evidence supporting this recommendation is of classes: C, D Assess asthma triggers/allergens • Inquire about exposure to triggers and allergens (e.g., occupational, pets, smoke) • Allergy testing is recommended for patients with persistent asthma who are exposed to perennial indoor allergens Physical Examination • Assess signs associated with asthma, concurrent illness or medication side effects • Height in children • Head, eyes, ears, nose, throat, lungs, heart, skin Sixth Edition May 2003 10 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Algorithm Annotations (cont) Diagnosis and Management of Asthma Measure Pulmonary Function: It is important to measure pulmonary function at each follow-up visit. The two main methods are spirometry and peak expiratory flow rate (PEFR). Spirometry recommended: • for initial diagnosis or to reassess or confirm diagnosis • after treatment is initiated or changed, and once symptoms and PEFR have stabilized to document attainment of "near normal pulmonary function" • at least every 1 to 2 years to assess maintenance of airway function; more often as severity indicates • Used for follow-up, not for diagnosis PEFR During interval assessment the clinician should question the patient and review records to evaluate the frequency, severity and causes of exacerbation. Triggers that may contribute should be reviewed. All patients on chronic maintenance medication should be questioned about exposure to inhalant allergens. Evidence supporting this recommendation is of class: C Consider Specialty Consultation: 7. • Adults with severe persistent asthma, consider for moderate persistent asthma • Children with moderate to severe persistent asthma, consider for mild persistent asthma • Poorly controlled or complex asthma including previous life-threatening asthma exacerbation, or asthma exacerbations requiring more than 2 bursts of oral corticosteroids in 1 year, or asthma complicated by other medical or psychosocial conditions • Additional diagnostic evaluations and/or testing, e.g., allergy skin testing, bronchoprovocation • Allergy testing is recommended for patients with persistent asthma who are exposed to perennial indoor allergens • Evaluation and treatment of allergy, e.g., address occupation-related asthma, environmental counseling, immunotherapy • Patients who require additional or intensive asthma education not otherwise available Assess Asthma Severity Step 1: Sixth Edition Mild Intermittent • symptoms < 2 times a week • asymptomatic and normal PEF between exacerbations • exacerbations are brief (few hours to a few days) • nighttime symptoms < 2 times a month • FEV1 or PEF > 80 percent predicted and PEF variability < 20 percent May 2003 11 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Algorithm Annotations (cont) Step 2: Step 3: Step 4: Diagnosis and Management of Asthma Mild Persistent • symptoms > 2 times a week but < 1 time a day • exacerbations may affect activity • nighttime symptoms > 2 times a month • FEV1 or PEF > 80 percent predicted and PEF variability 20-30 percent Moderate Persistent • daily symptoms • daily use of inhaled short-acting beta2-agonists • exacerbations affect activity • exacerbations > 2 times a week; may last days • nighttime symptoms < 1 time a week • FEV1 or PEF > 60 percent - < 80 percent predicted • PEF variability > 30 percent Severe Persistent • continual symptoms • limited physical activity • frequent exacerbations • frequent nighttime symptoms • FEV1 or PEF < 60 percent and PEF variability > 30 percent Evidence supporting this recommendation is of classes: M, R 8. Step Care of Pharmacologic Treatment The aim of asthma therapy is to maintain control of asthma with the least amount of medication and hence minimize the risk for adverse effects. The stepwise approach to therapy in which the dose and number of medications and frequency of administration are increased as necessary and decreased when possible is used to achieve this control. Since asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways with recurrent exacerbations, therapy for persistent asthma emphasizes efforts to suppress inflammation over the long-term and prevent exacerbations. See tables 8A, 8B, 8C, and 8D. Inhaled corticosteroids are the preferred treatment option for mild persistent asthma in adults, and LTRAs are an alternative – although not preferred – treatment. [Conclusion Grade I: See Discussion Appendix A, Conclusion Grading Worksheet – Annotation #8 (Leukotriene Receptor Antagonists [LTRAs])] Sixth Edition May 2003 12 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Algorithm Annotations (cont) Table 8A Diagnosis and Management of Asthma ��������� ��������� ���� ��������� ������� ��� ������� ���� ��������� ������ ����� �� ������ ��� ��� ���� ����������������� ��������������������������� �������������������������� � ������������������������� � ������������������������������������������������� � ������������������������������������������������� � ������������������������������������� ������������������������������������������������������� �� ��� ����������������� ������������������������ � �������������������������������������������� � ���������������������������������������������� � ��������������������������������� � ������������������������������������ �� � ������������������������������������������ ������������ ������ � ����������������������������������������������������������� ���������������������������� ������������������ � �������������� � �������������������������������������������������������������������� � ��������������������������������������������� ���������������������� � ����������������������������� � ������������������������������������ �� � ��������������������������������� � ����������������������������������� � ��������������������������������������������������������������� � ��������������������� ����������������������������������� ������������������ �������������������������� ���������������������� � ������������������ �������������������������� � ������������������������� � ���������������������� ����������������������������������������� � ��������������������������� � �������������������������������������� ��������������������������� ������ ������������������� ���������� ����������������������������������������������������� ��������������������������������������� ������������������������������������ � ����� ��������������� �������������� �������� ������������������������������������������������������������������ ����������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������� ������������� � ������������������������������������������������������������������������ � ��������������������������������������������������������������� � �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������� ���������� ������� � ������������������������������ � ���������������������������������������������� � ��������������������������� � ���������������������������� � ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � ����������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� � ��������������������� � ������������������������������������� � �������������������������������������� ������� � ���������������������������������������� Sixth Edition May 2003 13 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Algorithm Annotations (cont) Table 8B Diagnosis and Management of Asthma ��������������������������������������� ���������� ����������� ���������� ���������� �������� ������������������������������������������� �������� ��������������� ������������������ ������������������ ������� ������������ ������������� ���������� ���������� ���������� ������������������������ ������� ��������� � � ������������������ � ���������������� ����������������� ������� ������������ � ����������������� ����������������� ������������������ ������������� ������������ ������ ��� ������ �������������� ������������������ �������������� ����������� ���������� ���������� ���������������� ���� ������������������������������ ���������������� � � � ����������������������� �������� ��������������� �������������������� ������������ ���������� Sixth Edition ���������������� �������������������������� ������� ����������� ������� ������������������������� ����������������������� ���������� ����� ����������� ����������������������� �������������������������� ���������������������������� ������������������ ������������������������ ������������������� ���������������� ������������������������� ������ ��� ���� ����� ������������������������� ���� ���������� ��� ������������������������� ����������� �������� �� �������������������������� �������������� ������������������� ����������������������� ��������� ���� ��� ������������������������� ���������������������� �������������������������� ���������������������������� ��������� ����� ��������� ��� �������������� �������������������� ��������������������������� �������������������������� ������������������������ ����������������� ���������������� ����������������� ���������������� � �������������������������� �������������������� ��������� ��������� �������������������������� ����������������� ����������������� � ������������������� May 2003 14 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Algorithm Annotations (cont) Table 8B (cont) Diagnosis and Management of Asthma ������ �������� ���� ���������� ������������ ����������� ���������� ������������ ����������� ���������� ������� ���� ������� ��������������������� ��������� ����������������� ������ ���� ������ ���� �������� ������������������ �������������������� � �������������������� �������������������� � ����������������������� ���������� ���������������������� ����������� ����������������������� ��� ����������������������� ��� � ����������������������� �������������� ���������� ���������� � ���������������������������� ����������������������� ��������������� ���������������������� ������������������ ���������������� ���������������������� ������������������ ������ ���������������� ��������������������� � �������������������� �������������������� ��������� � ������������������� ��������� � ������������������������������ ��������������������������� ������������������������������ ���������������������� ������������������������ ��������������������������� ���������������������������� ����������������������� ������������������������ �������������������������� �������������� ����������������� ��������� ��������������� ������������ �������������������� ��������������� ����������������������� ������������������������� �������������� ����������������������� ���������� ����������������������� ���������� ����������������������� ���������� ������ ����������� ������������������� �������������������� �������� � � ������������ ��������� ����������� ������������� ������������� ������������� ������������ ��������� ����������� ������������ ������������ ����������� ����������� ������������������� �������� ������������� ����������������������� ��������������� ���������������������� ������������������ ���������������������� ������������������� ����������������������� �������������������� ������ ��������� ������������������� ����������������� �������������������� ������ ���������������������������� ��������� ���������������������� ��������������������� �������������� ��������������������������� ����������������������� � ���� ������������ ������������������������� ������������������������������� ��������������������������� ������������������ � ����������������������������� �������������� ���������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������� Sixth Edition May 2003 15 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Algorithm Annotations (cont) Table 8C Diagnosis and Management of Asthma �������������������������������������������������������������� ������ ���� �������������� ���������������� ������������������� ���������������� ����������������������� ��������������� �������� ������������ ������������������� ������������������� ����������� �������������� �������������������� ������������������� ��������� �������� �������������������� ������������������� �������������� ����������� �������� �� ����������������� ��������� �� ����������������� ��������� ����������������� ����������� ����������� ���������� �� ����� ������ ������������ �� ����� ������ ��������� ���� ������ ����������� ������������������ ������� ��������� ���������������������� ������������������ �������� �� �������������������� ������� ���������������������� ������������������� ����� � ���� ����� ��� ������� �������� �� ������������������������� �������� �� �������������������������� ��������������������� ����������� ��������������������� ��� ����������������������� ����������� ������������������������ ���������������� ������������������ ������������������������ ���������������� ������������������ �������� ������������������������� �� ������������������������� ������������������������ ��������������������������� ������� ���������� �� ������ ������ ������������ �� ������� ������ ��������� ����� ������ ������ � ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������� ���� �������� ������� � ��������������������������������������������� � ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���� �������� ���������� ����������� Sixth Edition May 2003 16 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Algorithm Annotations (cont) Table 8C (cont) Diagnosis and Management of Asthma �������������������������������������������������������������� �������� ���� �������� ��������� ����������� �������� �� ��������� �������� ������� �� ������������������� ������������������ �������� �� ����������������� �������� �� ������������������� ������������������� �������� �� �������������������������� ������ �� ������������������� ������������������� �������� �������������������������� ������ ���������� ���������� �������� �� ����� ������ ������������ �� ����� ������ ��������� ����������� ����������� ������������������ ������� ��������� ������������������� �������� �� ����������������������� �������������������� �������� ����������������������� �������������������� ����� � ���� ����� ��� ������� �������� �� ������������������������� �������� �� �������������������������� ����������������������� ����������� �������� �� ����� ������ ���������� �� ������ ������ �������� �������������������������� �� �������������������������� ���������� ��� ��� ������ �������������� ���������������� ���������� ���������� �������������� ����������� ����������������� ���������������������� ��������������� ����������� ����������� ������ � �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������� ���� �������� ������� � ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������ � ��������������������������������������������� � ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���� �������� ���������� ����������� Sixth Edition May 2003 17 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Algorithm Annotations (cont) Table 8D Diagnosis and Management of Asthma ������������������������������������������ ���������� ����������� ���������� ���������� �������� ����������������������������������� ��������� ������������� ���������� ���������� ���� ��������������� ����� ���������������� ����� ����������������� ����� ����������������� ����� ������������������� ��� �������������� ��������� � ��������� ���������������� �������� � ���� ������ � ���������������� �������� � ��������������� ��� � ��������������� ��� � �������������������������������������������� ��������������������������������������� � ��������������������������������������� ���������������������������������������� ������������������������������������������� ���������������� � ���������������������������������������� ��������������������������������������� ����������� � ������������������������������ �������������� � ��������������������������������������� �������������������������������������� �������������������������������������� �������������������������������������������� ����������� ������������������ �������������� ������������������ ��������������� ��������������������� �������������������� ��������������������� ��������� ��������������� ��������������� ��������������������� � ��������������� ���������������� ���������������� ������������������ ������������ ������������ ���������������� ������������ �������������������� ����������� ������������������ ����������������� ���������� �������������� �������� ��� ��������� ��������������� �������������������� ��������� ������������������������������������ ����������������������������������������� ������������������� ��������������������������������������������� ��� ������������������������������������� ���������� ���������������� ���� ��������������� ����� ������������������� ������������������� ������������������ ��������� �������� ������������������������ ��������������� ����� ����������������� ������������������ ������������������ ������� � ����������� ������������ ����������������� �������������� ���������� ��� ����� ��� ���� ���� �� ����������������� ��������� Sixth Edition ��������������������������������������������� ����������������������������������������� ������������������������� ����������������������������������������������� ������������ ��������������� ��������� ����������� ������������� ���� ����� ���� � May 2003 18 ������������ ������������� ���������� ���������� ����������� ����� ���� � ������������������������������������������� �������������������������������������������� �������������������������������������������� � ������������������������������������������� ��������������������������������� ������������������������������������������� �������������������������������������������� ����������������������������������������� ������������������������������������������ ����������������������������������������� ��������������� Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Algorithm Annotations (cont) 9. Diagnosis and Management of Asthma Asthma Education Patient education is essential for successful management of asthma. It should begin at the time of diagnosis and be ongoing. The following patient education is recommended: • Basic facts about asthma - The contrast between asthmatic and normal airways - What happens to the airways in an asthma attack - How medications work and need for adherence Long-term control: medications that prevent symptoms, often by reducing inflammation Quick relief: short-acting bronchodilator relaxes muscles around airways • • Stress the importance of long-term control medications and not to expect quick relief from them Inhaler technique - Metered dose inhaler (MDI) or nebulizer use (patient should repeat demonstration) - Spacer/holding chamber use - Dry powder inhaler Written action plan including home peak flow monitoring When and how to take actions - Symptom monitoring and recognizing early signs of deterioration. - Responding to changes in asthma severity. A written Asthma Action Plan including daily medications and instructions should be offered to all patients with asthma. Review and refine the plan at follow-up visits. • Home peak flow monitoring is highly recommended for patients with moderate to severe persistent asthma, or anyone with a history of severe exacerbations. - Discuss plan for children at school including management of exerciseinduced bronchospasm. - Assess adherence to pharmacotherapy and environmental control measures. Environmental control measures - • - Identifying and avoiding exposure to allergens or other environmental triggers Emphasize need for regular follow-up visits and asthma treatment adherence Supervised self-management, (using patient education and adjustments of anti-inflammatory medication based on PEF or symptoms coupled with regular medical review utiliza- Sixth Edition May 2003 19 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Algorithm Annotations (cont) Diagnosis and Management of Asthma tion and adherence to medication) reduces asthma morbidity. This reduction includes lost work days, unscheduled office visits, and ER and hospital admissions. [Conclusion Grade I: See Discussion Appendix B, Conclusion Grading Worksheet - Annotation #9 (Asthma Education)] A sample Asthma Action Plan is attached in Annotation Appendix A, "Asthma Action Plan." Evidence supporting this recommendation is of classes: A, D, R 10. Schedule Regular Follow-Up Visits Regularly scheduled follow-up visits are essential to ensure that control is maintained and the appropriate step down in therapy is considered. The exact frequency of clinician visits is a matter of clinical judgement Sixth Edition Severity Regular follow-up visit Mild Intermittent Mild Persistent Moderate Persistent Severe Persistent 6-12 months 6 months 3 months 1 to 2 months and as often as needed to establish control May 2003 20 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Sixth Edition 21 Super Asthma Saturday Asthma Camps Open Airway for Schools Asthma Support Groups Asthma Update Newsletter Community Asthma Education 1. Shake the inhaler attach spacer if needed. 2. Stand up. 3. Breathe in medication slowly through spacer. 4. Hold breath for 10 seconds. 5. Breathe out slowly. 6. Repeat puffs as directed and wait two to five minutes between puffs. 7. Rinse mouth with water after inhaling steroids to prevent thrush. How to use the inhaler Place indicator at base of the scale. Stand up. Take a deep breath. Place the meter in mouth and close lips around the mouthpiece. 5. Blow out as hard and fast as possible. 6. Repeat the process two more times. 7. Record the highest of the three numbers. 1. 2. 3. 4. How to use the peak flow meter Additional Reading Children With Asthma by Thomas F. Plaut,MD The Asthma Handbook and The Best of Super Stuff by the American Lung Association What Everyone Needs to Know About Asthma by the Allergy and Asthma Network Winning Over Asthma by Eileen Dolan Savage Additional Information Write or call: Allergy and Asthma Network/ Mothers of Asthmatics, Inc. 3554 Chain Bridge Road, Suite 200 Fairfax, VA 22030-2709 (703)385-4403 American Lung Association of Hennepin County at (612)871-7332 For information, call: American Lung Association of Minnesota at (612)227-8014 or 1-800-642-LUNG May 2003 To best manage your asthma, you will need to follow the instructions in this asthma action plan especially designed for you. Clinic Phone Number Provider(s) Chart Number Date of Birth Patient Name Plan Asthma Action Annotation Appendix A – Asthma Action Plan Diagnosis and Management of Asthma Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Yellow Zone: Caution Red Zone: Medical Alert Personal best peak flow Peak flow (80-100% of personal best) Peak flow (50-80% of personal best) Peak flow: (less than 50% of personal best) Symptoms: • No symptoms of asthma • Able to participate in usual activities • No sleep disturbance by asthma such as coughing, wheezing, shortness of breath or chest tightness Medications: Name Dose Time Early warning signs of acute asthma episode: • Coughing • Runny, stuffy or congested nose • Sneezing • Not sleeping or eating well • Tired, weak or low energy • Itchy or watery eyes • Drop in peak flow meter reading Symptoms of acute asthma episode: • Rapid breathing • Wheezing • Frequent, tight cough • Difficulty breathing out • Sucking in the chest skin between the ribs May 2003 22 Begin or increase medications if warning signs or symptoms become worse or last more than 12 hours. If unsure, call your clinic. Medication side effects: Dose Time Medication instructions: Give oral steroid: Call clinic # Call 911 if you observe these symptoms: • Gasping for air with sweating • Extreme anxiety due to difficulty breathing • Condition rapidly getting worse Asthma in school or day care Next asthma appointment and how much time will be needed Medication side effects: Patient Name Date of Birth If no symptom relief within 30 minutes of giving medication and peak flow is %, add oral steroid Provider Signature Date Diagnosis and Management of Asthma Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Inhaler, spacer, nebulizer or rotocaps Participation in running, playing and sports; take before exercise Diary can be used with peak flow meter and/or symptoms Environmental control of asthma triggers, e.g., cigarette smoke, exercise, illness, cold air, animals, etc. Medications: Name Severe symptoms requiring immediate medical care: • Flared nostrils • Hunched body • Prolonged shortness of breath not relieved by medication or only brief relief Annotation Appendix A – Asthma Action Plan (cont) Sixth Edition Green Zone: All Clear ICS I Discussion and References: Diagnosis and Management of Asthma I N S T I TU TE F OR C LIN ICA L S Y S T E M S I M P ROV E M E N T Document Drafted Adults: Mar – Jun 1994 Peds: May – Aug 1993 First Edition June 1998 Second Edition July 1999 Third Edition July 2000 Fourth Edition July 2001 Fifth Edition July 2002 Sixth Edition Begins June 2003 Released in May 2003 for Sixth Edition. The next scheduled revision will occur within 18 months. Contact ICSI at: 8009 34th Avenue South, Suite 1200; Bloomington, MN 55425; (952) 814-7060; (952) 858-9675 (fax) Online at http://www.ICSI.org Copyright © 2003 by Institute for Clinical Systems Improvement 23 Discussion and References – Disclosure of Potential Conflict of Interest Diagnosis and Management of Asthma In the interest of full disclosure, ICSI has adopted a policy of revealing relationships work group members have with companies that sell products or services that are relevant to this guideline topic. It is not assumed that these financial interests will have an adverse impact on guideline content. They simply are noted here to fully inform users of the guideline. All work group members: none declared. Sixth Edition May 2003 24 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Discussion and References – Evidence Grading I. CLASSES OF RESEARCH REPORTS A. B. II. Diagnosis and Management of Asthma Primary Reports of New Data Collection: Class A: Randomized, controlled trial Class B: Cohort study Class C: Non-randomized trial with concurrent or historical controls Case-control study Study of sensitivity and specificity of a diagnostic test Population-based descriptive study Class D: Cross-sectional study Case series Case report Reports that Synthesize or Reflect upon Collections of Primary Reports: Class M: Meta-analysis Systematic review Decision analysis Cost-effectiveness analysis Class R: Consensus statement Consensus report Narrative review Class X: Medical opinion CONCLUSION GRADES Key conclusions (as determined by the work group) are supported by a conclusion grading worksheet that summarizes the important studies pertaining to the conclusion. Individual studies are classed according to the system defined in Section I, above, and are assigned a designator of +, -, or ø to reflect the study quality. Conclusion grades are determined by the work group based on the following definitions: Grade I: The evidence consists of results from studies of strong design for answering the question addressed. The results are both clinically important and consistent with minor exceptions at most. The results are free of any significant doubts about generalizability, bias, and flaws in research design. Studies with negative results have sufficiently large samples to have adequate statistical power. Grade II: The evidence consists of results from studies of strong design for answering the question addressed, but there is some uncertainty attached to the conclusion because of inconsistencies among the results from the studies or because of minor doubts about generalizability, bias, research design flaws, or adequacy of sample size. Alternatively, the evidence consists solely of results from weaker designs for the question addressed, but the results have been confirmed in separate studies and are consistent with minor exceptions at most. Grade III: The evidence consists of results from studies of strong design for answering the question addressed, but there is substantial uncertainty attached to the conclusion because of inconsistencies among the results from different studies or because of serious doubts about generalizability, bias, research design flaws, or adequacy of sample size. Alternatively, the evidence Sixth Edition May 2003 25 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Discussion and References – Evidence Grading Diagnosis and Management of Asthma consists solely of results from a limited number of studies of weak design for answering the question addressed. Grade Not Assignable: There is no evidence available that directly supports or refutes the conclusion. The symbols +, –, ø, and N/A found on the conclusion grading worksheets are used to designate the quality of the primary research reports and systematic reviews: + indicates that the report or review has clearly addressed issues of inclusion/exclusion, bias, generalizability, and data collection and analysis; – indicates that these issues have not been adequately addressed; ø indicates that the report or review is neither exceptionally strong or exceptionally weak; N/A indicates that the report is not a primary reference or a systematic review and therefore the quality has not been assessed. Sixth Edition May 2003 26 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Discussion and References 1. Diagnosis and Management of Asthma Symptoms of Asthma Definition of asthma: Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways. It is characterized by: 1. Airway inflammatory cells, including eosinophils, macrophages, mast cells, epithelial cells and activated lymphocytes that release various cytokines, adhesion molecules and other mediators. 2. Inflammation resulting in an acute, subacute or chronic process that alters airway tone, modulates vascular permeability, activates neurons, increases secretion of mucus, and alters airway structure reversibly or permanently. 3. Airway hyperresponsiveness in response to allergens, environmental irritants, viral infections and exercise. 4. Airflow obstruction caused by acute bronchial constriction, edema, mucus plugs, and frequently permanent remodeling. Symptoms of asthma: Symptoms suggestive of asthma include episodic wheezing and cough with nocturnal, seasonal or exertional characteristics. Infants and children with frequent episodes of "bronchitis" are likely to have asthma. Atopic and positive family histories for asthma, particularly when associated with previously mentioned symptoms, should encourage one to consider a diagnosis of asthma. Eliciting symptoms should emphasize characterizing the current classification scheme that describes frequency per week, changes in physical activity, diurnal variation, and seasonal variation. It is important to recognize that patients with asthma are heterogeneous, falling into every age group, from infancy to older age, and presenting a spectrum of signs and symptoms that vary in degree and severity from patient to patient as well as within an individual patient over time. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 2. "Guidelines for the diagnosis and management of asthma." Publication # 97-4051. National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute, April 1997. (Class R) National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Update on Selected Topics – 2002. J Allergy Clin Immunol 110: S141-S219, 2002. (Class M) 2. Previous Diagnosis of Asthma? Diagnostic spirometry and a methacholine challenge test, if necessary, are important to clinching the diagnosis. The patient’s history and response to therapy should guide other diagnostic tests when considering alternative diagnoses. Follow-up pulmonary function tests every one to two years in mild asthmatics will reconfirm the diagnosis and objectify serial change and level of control. More frequent monitoring should be considered for the moderate and severe persistent categories. Spirometry is the cornerstone of the laboratory evaluation that enables the clinician to demonstrate airflow obstruction and establish a diagnosis of asthma with certainty. Spirometry is essential for assessing the severity of asthma in order to make appropriate therapeutic recommendations. The use of objective measures of lung function is recommended because patient-reported symptoms often do not correlate with the variability and severity of airflow obstruction. Testing should be performed in com- Sixth Edition May 2003 27 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Discussion and References (cont) Diagnosis and Management of Asthma pliance with the American Thoracic Society standards. Obstructive and restrictive ventilatory defects can generally be determined using FEV1/FVC ratio. American Thoracic Society. "Lung function testing: selection of reference values and interpretive strategies." Am Rev Respir Dis 144:1202-18, 1991. (Class R) 3. Establish Diagnosis of Asthma A diagnosis of asthma centers around initial spirometry combined with appropriate history and physical examination, and additional laboratory tests. Methacholine challenge testing may provide a useful confirmatory diagnostic test in patients with normal or near-normal spirometry. Investigation into the role of allergy, at least with a complete history, should be done in every patient, given high prevalence of positive skin tests among individuals with asthma and the benefits of limiting exposure to known allergens. Eosinophil count and IgE may be elevated in asthma, however, neither test has sufficient specificity or sensitivity to be used alone in a diagnosis. The chest x-ray and electrocardiogram are usually normal in asthma but may be useful to exclude other pulmonary or cardiac conditions. Sputum examination may be helpful if sputum eosinophilia or infection are suspected. There are several clinical scenarios in children that have a frequent association with asthma and should strongly suggest asthma as a possible diagnosis. These include recurrent pulmonary infiltrates (especially right middle lobe infiltrates) that clear radiologically within two to three days, and the diagnosis of pneumonia without fever. Asthma may cause some radiologic uncertainty since mucus plugging and atelectasis may be interpreted as infiltrates. Differential Diagnostic Possibilities for Asthma 1. Upper Airway Disease • 2. 3. Sixth Edition allergic rhinitis and sinusitis Obstruction involving large airways • foreign body in trachea or bronchus • vocal cord dysfunction • vascular rings or laryngeal webs • laryngotracheomalacia, tracheal stenosis or bronchostenosis • enlarged lymph nodes or tumor (benign or malignant) • bronchiectasis of various causes, including cystic fibrosis Obstruction of small airways • viral bronchiolitis or obliterative bronchiolitis • cystic fibrosis • bronchopulmonary dysplasia • pulmonary infiltrates with eosinophilia • chronic obstructive pulmonary disease (chronic bronchitis or emphysema) May 2003 28 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Discussion and References (cont) 4. Diagnosis and Management of Asthma Other causes • pulmonary embolism • congestive heart failure • cough secondary to drugs (angio-tension-converting enzyme [ACE] inhibitors) • aspiration from swallowing mechanism dysfunction or gastroesophageal reflux • recurrent cough not due to asthma It is important to identify infant or early childhood diseases that might superficially resemble asthma but in reality are not asthmatic in pathophysiology. These symptoms should stimulate investigation of clinical etiologies other than asthma (failure to thrive, vomiting/choking, chronic bacterial infections, cardiovascular and pulmonary abnormalities). An important under-recognized alternative diagnosis is vocal-cord dysfunction. Patients have recurrent breathlessness and wheezing, usually inspiratory, but they can also have expiratory wheezing. It is often monophasic and loud over the glottis. Respiratory failure can occur with alveolar hypoventilation, requiring emergent intubation. It also coexists in patients who have asthma. The flow-volume loop and video image can help make the diagnosis. 4. Acute Asthma? This guideline is intended for treatment of outpatients. Critically ill patients should be treated in the emergency department or hospital. 5. Management of Acute Asthma Patients experiencing an acute asthma exacerbation need a focused history and physical examination and measurement of airflow. Treatment is begun with inhaled short-acting ß2-agonists usually administered with a nebulizer. Further intensification of therapy is based on severity, response, and prior history, but typically includes a short course of oral corticosteroids. Decision to hospitalize must be individualized. All patients should receive follow-up and short-term education. Chapman KR, Verbeek PR, White JG, et al. "Effect of a short course of prednisone in the prevention of early relapse after the emergency room treatment of acute asthma." N Eng J Med 324:788-94, 1991. (Class A) Fanta CH, Rossing TH, McFadden ER. "Glucocorticoids in acute asthma: a critical controlled trial." Am J Med 74:845-51, 1983. (Class A) Harris JB, Weinberger MM, Nassif E, et al. "Early intervention with short course prednisone to prevent progression of asthma in ambulatory patients incompletely responsive to bronchodilators." J Pediatr 110: 627-33, 1987. (Class A) National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 2. "Guidelines for the diagnosis and management of asthma." Publication # 97-4051. National Institutes of Health/ National Heart, Lung, and Blood Institute, April 1997. (Class R) Sixth Edition May 2003 29 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Discussion and References (cont) Diagnosis and Management of Asthma National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Update on Selected Topics – 2002. J Allergy Clin Immunol 110:S141-S219, 2002. (Class M) O’Hollaren MT, Yunginger JW, Offord KP, et al. "Exposure to an aeroallergen as a possible precipitating factor in respiratory arrest in young patients with asthma." N Engl J Med 324:359-63, 1991. (Class D) Scarfone RJ, Fuchs SM, Nager AL, et al. "Controlled trial of oral prednisone in the emergency department treatment of children with acute asthma." Pediatrics 2:513-18, 1993. (Class A) 6. Interval Evaluation • Medical history Reassessment of medical history can elicit factors that effect overall asthma control and sense of well-being. The key symptoms that should alert the clinician include disruptive daytime symptoms and disturbances of sleep. It is also the consensus of the Expert Panel that symptoms early in the morning that do not improve fifteen minutes after short-acting ß2-agonist are a predictor of poor control. The quantity of short-acting ß2-agonist that is being used should be discussed since overuse can be a marker of the potentially fatality prone asthmatic. The use of a quality of life tool or questionnaire can assist to elicit history. Juniper EF, Guyatt GH, Epstein RS, et al. "Evaluation of impairment of health related quality of life in asthma: development of a questionnaire for use in clinical trials." Thorax 47:76-83, 1992. (Class D) Juniper EF, Guyatt GH, Ferrie PJ, Griffith LE. "Measuring quality of life in asthma." Am Rev Respir Dis 147:832-38, 1993. (Class D) Spitzer WO, Suissa S, Ernst P, et al. "The use of beta-agonists and the risk of death and near death from asthma." N Engl J Med 326:501-06, 1992. (Class C) • Assess asthma triggers/allergens Studies of emergency room visits and near death show allergens as a factor in asthma exacerbation. Asthma triggers in the workplace also need to be considered. About 15 percent of asthma in adults is work related. Blanc P. "Occupational asthma in a national disability survey." Chest 92:613-17, 1987. (Class C) Malo JL, Ghezzo H, D’Aquino C, et al. "Natural history of occupational asthma: relevance of type of agent and other factors in the rate of development of symptoms in affected subjects." J Allergy Clin Immunol 90:937-44, 1992. (Class C) O’Hollaren MT, Yunginger JW, Offord KP, et al. "Exposure to an aeroallergen as a possible precipitating factor in respiratory arrest in young patients with asthma." N Engl J Med 324:359-63, 1991. (Class D) Pollart SM, Reid MJ, Fling JA, et al. "Epidemiology of emergency room asthma in northern California: association with IgE antibody to ryegrass pollen." J Allergy Clin Immunol 82:224-30, 1988. (Class C) The differential diagnosis, as previously discussed, can range from common to rare. The most common contributing disorders that exacerbate asthma are allergic rhinitis and sinusitis. Another common condition to consider is gastroesophageal reflux disease (GERD). Reflux is three times more common in asthmatics, and treating GERD leads to improved asthma control. Corren J, Adinoff AD, Irvin CG. "Changes in bronchial responsiveness following nasal provocation with allergen." J Allergy Clin Immunol 89:611-18, 1992. (Class A) Sixth Edition May 2003 30 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Discussion and References (cont) Diagnosis and Management of Asthma Harper PC, Bergner A, Kaye MD. "Antireflux treatment for asthma: improvement in patients with associated gastroesophageal reflux." Arch Intern Med 147:56-60, 1987. (Class D) Rachelefsky GS, Katz RM, Siegel SC. "Chronic sinus disease with associated reactive airway disease in children." Pediatrics 73:526-29, 1984. (Class D) It is important to discuss any potential medication side effects as this often has a direct relationship to compliance. Common side effects from inhaled steroids include oral candidiasis and dysphonia. ß2-agonists may cause tachycardia, tremor or nervousness. Individuals on long-term oral corticosteroids or frequent bursts of steroids need to be monitored for complications of corticosteroids use such as osteoporosis, hypertension, diabetes and Cushing’s syndrome. • Physical Examination The height of individuals on corticosteroids should be monitored over time. The potential effect on linear growth in children is important because these drugs tend to be used over long periods of time. Childhood asthma is associated with a delay of growth but does not appear to affect predicted adult height. Childhood Asthma Management Program Research Group, The. "Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma." N Engl J Med 343:1054-63, 2000. (Class A) Inhaled glucocorticoids used to treat asthma have been shown to have deleterious effects on bone mineral density and markers of bone mineral metabolism. The risk of fracture attributable to inhaled or nasal glucocorticoids is uncertain. Lung Health Study Research Group, The. "Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease." N Engl J Med 343:1902-09, 2000. (Class A) The remainder of the physical exam either supports or refutes conditions and co-morbidities discussed above (see history). • Measure Pulmonary Function It is important to periodically assess pulmonary function, the main methods are spirometry or PEFR. Regular monitoring of pulmonary function is particularly important for asthma patients who do not perceive their symptoms until obstruction is severe. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, et al. "Chemosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma." N Engl J Med 330:1329-34, 1994. (Class C) Connolly MJ, Crowley JJ, Charan NB, et al. "Reduced subjective awareness of bronchoconstriction provoked by methacholine in elderly asthmatic and normal subjects as measured on a simple awareness scale." Thorax 47:410-13, 1992. (Class C) Spirometry is more precise and yields more information than PEFR. It is helpful to verify the accuracy of the peak flow meter. It is useful when certain physical limitations affect accuracy of PEFR (example - very young or elderly, neuromuscular or orthopedic problems). Miles JF, Bright P, Ayres JG, et al. "The performance of mini Wright peak flow meters after prolonged use." Resp Med 89:603-05, 1995. (Class C) PEFR provides a simple, quantitative and reproductive measure of severity of airflow obstruction. The results are more reliable if the same type and preferably the patient’s own meter are used. Sixth Edition May 2003 31 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Discussion and References (cont) • Diagnosis and Management of Asthma Consider Specialty Consultation Referral to an asthma specialist should be considered when a patient’s symptoms are severe or are not responding to standard care. Referral is also necessary when specialized testing, such as allergy testing or bronchoprovocation are needed. There is evidence that referral to an asthma specialist can reduce repeat visit to the emergency room. Zieger RS, Heller S, Mellon MH, et al. "Facilitated referral to asthma specialist reduces relapses in asthma emergency room visits." J Allergy Clin Immunol 87:1160-68, 1991. (Class C) 7. Assess Asthma Severity The classification of asthma as mild intermittent, mild persistent, moderate persistent or severe persistent is based on the clinical characteristics as well as objective assessment of lung function through FEV1 or peak flow monitoring. The presence of one of the features of severity is sufficient to place a patient in that category and an individual’s classification may change over time. Patients at any level of severity can have mild, moderate or severe exacerbations. Some patients with intermittent asthma experience severe and life-threatening exacerbations separated by long periods of normal lung function and no symptoms. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 2. "Guidelines for the diagnosis and management of asthma." Publication # 97-4051. National Institutes of Health/ National Heart, Lung, and Blood Institute, April 1997. (Class R) National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Update on Selected Topics – 2002. J Allergy Clin Immunol 110:S141-S219, 2002. (Class M) 8. Step Care of Pharmacologic Treatment Inhaled corticosteroids are the preferred treatment option for mild persistent asthma in adults and children. LTRAs are an alternative – although not preferred – treatment. [Conclusion Grade I: See Discussion Appendix A, Conclusion Grading Worksheet – Annotation #8 (Leukotriene Receptor or Antagonists [LTRAs])] Bleecker ER, Welch MJ, Weinstein SF, et al. "Low-dose inhaled fluticasone propionate versus oral zafirlukast in the treatment of persistent asthma." J Allergy Clin Immunol 105:1123-29, 2000. (Class A) Busse W, Raphael GD, Galant S, et al. "Low-dose fluticasone propionate compared with montelukast for first-line treatment of persistent asthma: a randomized clinical trial." J Allergy Clin Immunol 107:461-68, 2001. (Class A) Ducharme FM, Hicks GC. "Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children." Cochrane Database Syst Rev. 2002. (Class M) Malmstrom K, Rodriguez-Gomez G, Guerra J, et al. "Oral montelukast, inhaled beclomethasone, and placebo for chronic asthma: a randomized, controlled trial." Ann Intern Med 130:487-95, 1999. (Class A) National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 2. "Guidelines for the diagnosis and management of asthma." Publication # 97-4051. National Institutes of Health/ National Heart, Lung, and Blood Institute, April 1997. (Class R) Sixth Edition May 2003 32 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Discussion and References (cont) 9. Diagnosis and Management of Asthma Asthma Education Supervised self-management (using patient education and adjustments of anti-inflammatory medication based on PEF or symptoms coupled with regular medical review, utilization and adherence to medication) reduces asthma morbidity. This reduction includes lost work days, unscheduled office visits, and ER and hospital admissions. [Conclusion Grade I: See Discussion Appendix B, Conclusion Grading Worksheet - Annotation #9 (Asthma Education)] Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, et al. "Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma." The Cochrane Library, 2:2000. (Class M) Ignatio-Garcia J, Gonzalez-Santos P. "Asthma self-management education program by home monitoring of peak flow expiratory flow." Am J Respir Care Med 151:353-59, 1995. (Class A) Lahdensuo A, Haahtela T, Herrala J, et al. "Randomised comparison of guided self-management and traditional treatment of asthma over one year." BMJ 312:748-52, 1996. (Class A) Mayo P, Richman J, Harris HW. "Results of a program to reduce admissions for adult asthma." Ann Intern Med 12:864-71, 1990. (Class A) Ambulatory monitoring of peak flow rate is done increasingly to help with the diagnosis of asthma, to monitor effectiveness of treatment, to warn of impending asthma exacerbations, and to allow the patient to assume more responsibility and control in disease management. Enright PL, Lebowitz MD, Cockroft DW. "Physiologic measures: pulmonary function tests." Am J Respir Crit Care Med 149:S9-S18, 1994. (Class R) Epstein SW, Manning CPR, Ashley MJ, et al. "Survey of the clinical use of pressurized aerosol inhalers." Can Med Assoc J 120:813-16, 1979. (Class D) 10. Schedule Regular Follow-Up Visits Asthma is a chronic inflammatory lung disease and all chronic disease need regular follow-up visits. Practitioners need to assess whether or not control of asthma has been maintained and if a step down in therapy is appropriate. Further, practitioners need to monitor and review the daily self-management and action plans, the medications, and the patient’s inhaler and peak flow monitoring techniques. Sixth Edition May 2003 33 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Sixth Edition ������ ���� ��� ����������� ������������ ��������� ����� ����� ��� ����� � � �������������������� ������������������������������ �������������������������������������������������� ������������������������������������������������������� ����������������������������������� ����������������������������� �������������������������������������������������� ������������������������������ �������������������������������������������������� ������������������������������� �������������������������������������������������� ����������������������������� ������������������������������������ ������������������������������� ������������������������������������������������� �������������������������������� ������������������������������������������������ ���������������������������� ������������������������������������������������ ������������������������� ������������������� ������������������������������� ���������� ��������������������������������� ������� ����������� �������������� � � ���� ���� ����� ������������������������������ ����� � � ������� ����� ����� ����� ������������������������������� ������������������������������ ������� � ����� ������ ������������������������������� ������� ���� ����� ����� ����� � � ����� ����� �������������������������������� ������� ���� ����� ����� ����� � � �������� ����� ����� ����� ����������������������������� � ��������������������������������� ���������������������������������������������� ���������������������������������������������� �������������������������� �������������������������������������� ��������������������������� ������������������������������ �������������������������������������������������� ��������������������������� �������������������������� ������������������������������������������������������� ����������������������������� ������������������������������������������������� ��������������������������� ��������������������������������� ���������������������� ������������������������������������������������ ������������� ��������������������������� ���������������������������������� ���������������������������� ���������������������������������������������������� ����������������������������������� ���������� ������������������������������������������������� ������������������������������������������������� ����������������������������������������������� ���������������������������������������� ��������������������������������������������� ����������������������������������������� ��������������������������������������� ������������������������������������������ ������������������������������������������ ������������������������������������������ ���������������������������������������������� ������������������������������������������ ������������������������������������������� ������������������������������������������� ����������������������������������������� �������������������������������������������� ����������������������������������������������� �������������������������������������������� ������������������������������������������ ��������������������������������������� ��������������������������������������� ���������������������������������������� ������������������������������������������� ����������������������������������������� ����������������������������������������� �������������������������������������������� �������������������������������������� ��������������������������������������������� ���������������������������������������� �������������������������������������� ������������������������������������� ��������������������� ���������������������������������� ������������������������ ���������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������� Discussion and References Appendix A – Conclusion Grading Worksheet May 2003 34 Diagnosis and Management of Asthma Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org ��������������� ���� ��� � � ���������������������������� ����������������������������� ������������������������������� ������������������������������ ������������������������������ ������������������������������ ������������������������������� ����������������������������� ������������������������������ ������������������������� ���������������������������� �������������������������������� ���������������������������������� ��������������������������� ������������������������������ ��������������������������������� ������������������������������ ������������������������������ ��������������������� �������������������������������� ������������������������������� ���������������� �������������������������������� ������������������������������ ���������������������������������� ������������������������������� ������������������������������� �������������������������� ����������� �������������� ������������������������������������������������� �������������������������������������������������� �������������������������������� ��������������������������������������������� �� ����������� ����������� ����� ������ ��������������� ������ ������� ��������������� ������ ������� ������������� ����� ������ ��������������������� ����� ������ ��������������������� ����� ������ ���������������� ����� ������ ������������������ ����� ������ �������� �������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ��������������������� �������������������������������������������������� ����������������� �������������������������������������������������� ����������������������������������������������� ������������������������������������ Sixth Edition ������������������������������������������ ��������������������������������������������� �������������������������������������������� �������������������������������������������� ���������������������������������������������� ���������������������������������������� ������������������������������������������� ���������������������������������������� ���������������������������������������� ����������������������������������������� ������ �������������������������������������������� ���������������������������������������������� ����������������������������������������� ���������������������������������������������� ����� ���������������������������������������������������������������������������������������������� Discussion and References Appendix A – Conclusion Grading Worksheet (cont) May 2003 35 Diagnosis and Management of Asthma Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org ���������������� ��������������� ���������� ������������ ������������� ���� ��� � � ��������������������������� ���������������������������� ������������������������������� ������������������������������� ����������������������������� ��������������������������������� �������������������������������� �������������������� ������������������������������� ������������������������������ �������������������������������� ������������������������������ ������������������������������ ������������������������������ ������������������������������� ����� �������������������������������� ����������������������������������� ������������������� �������������������������� ����������������������������� ����������������������������� �������������������������� ��������������������������� �������������������������������� ������������������������������ ���������������������������������� ���������������������������������� ���������������������������� ������������������������ �������������������������������� ��������������������������� ������������������������������������������� ������������������������������������������������� ��������������������������������������������� ����������������������������������������������� ��������������������������������� ����������� �� ���� ����� �������� ��������������� ���� ����� ��������������� ���� ����� ������������� ����� ������ ��������������������� ����� ������ �������� �������������������������������������������������� ������������������������������������������������������ ����������������������������� ������������������������������������������������� ��������������������������������������������������� ��������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������� ������������������������������������������������� ���������������������������������������������������� ���������������������������������������������� ��������������������������������������������������� �������� ��������������������������������������������� ����������������� Sixth Edition ���������������������������������������� �������������������������������������������� ������������������������������������������ ����������������������������������������� ������������������������������������������ �������������������������������������� ������������������������������������������� �������������������������������������������� ������������������������������������������� ��������������������������������������������� ��������������������������������������� ��������������������������������������� ����� ������������������������������������������ �������������������������������������������� ������������������������������������������� ������������������������������������������ ����������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������� Discussion and References Appendix A – Conclusion Grading Worksheet (cont) May 2003 36 Diagnosis and Management of Asthma Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org ���������� ����������� ���� � ������� ������ � �������������������������������� �������������������������������� ������������� ������������������������������� ������������������ ��������������������������������� ������������������������������� �������������������������� ������������������������������ ������������������������������� ����������������������������� ����������������������������� ������������������������������ ��������������������� ������������������������������� ��������������������������������� ������������������������� ������������������������������ ��������� ��������������������������������������������������� ����������������������������������������������������� ������������������������������������������������� ������������������������������������������������� ������������������������������������������������ ��������������������������������������������������� ������������������������������������������������ �������������������������������������������������� ����������������������������������������������������� ������������������������������������������� ��������������������������������������������� ���������������������������������������������� ���������������������������������������������������� ���������������������������������������������������� �������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������� ������ �������������������������������������� ���������������������������������������� ������������������������������������������� ��������������������������������������������� ������������������������������������������� ���������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������� Discussion and References Appendix A – Conclusion Grading Worksheet (cont) Sixth Edition May 2003 37 Diagnosis and Management of Asthma Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Sixth Edition ������ ���� ��� ����������� ����������� �������������� ���� ����� ����� ��� ����� � � �������������������� ������������������������������ �������������������������������������������������� ������������������������������������������������������� ����������������������������������� ��������������������������������� ���������������������������������������������������� ���������������������������� �������������������������������������������������������� ���������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������� �������������������������������������������� ������������������������������������������������������ ����������� ����������������������������� ���������������������������������������������������� ������������������������������ ������������������������ �������������������������������� ���������������������������������������������������� �������������������������������� ��������������������������������������������������� ����������������������������������������������������� ����������������������������� ����������������������������� ���������������������������������������������������� ������������� ��������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ����������������������������������������� ������������������������������������������ ���������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ����������������������������������������������� ���������������������������������������������������� ������������������������������������������������� ���������������� ��������������������������������������������������� ����������������������������������������������������� ���������������������������������������� May 2003 38 ������������������������������������������ ������������������������������������������ ����������������������������������������� �������������������������������� ������������������������������������������ ����������������������������������������� �������������������������������������������� ������������������������������������������� ����������������������������������������� �������������������������������������� ���������������������������������������������� �������������������������������������������� ��������������������������������������������� ������������������������������������������ ����������������������������������������� ������������� ����������������������������������������� ������������������������������������������� ������������������������������������������� ������������������������������������������ ���������������������������������������� ��������������������� ���������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� Discussion and References Appendix B – Conclusion Grading Worksheet Diagnosis and Management of Asthma Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org ������ ���� ��� ����������� �������������� ����������� ������������ ����� ����� ��� ����� � � ������������������������������ �������������������������������������������������� ������������������������������������������������������� ����������������������������������� ����������������������������� ������������������������������������������������� ����������������������������� ���������������������������������������������������� ���������������������������� ������������������������������������ ����� ����������������������������������������������� �������������������������������������������������� ��������������������������� ���������������������������������������������������� ��������������������������� ��������������������������������� ��������������������������������������������������� ���������������������������������������������������� ����������������������������� ������������������������������ ��������������������������������������������������� ������������������������������������������������� ������������������������������ �������� ��������������������������� �������������������������������������������������� ����������������������������� ���������������������������������������������� ������������������ ������������������������������ ������������������������������������������������ ��������������������������������� ����������������������������������������������������� �������������������������������� ���������������������������������������������� ���������������������������� ������� ���������������������������� �������������������������������������������� ���������������������������������������������� ����������������������������� ������������������������������������������ ������������������������ ����������������������������������������������� ������������������� ������������������������������������������������ ����������������������������������������������� ��������������������������������������������� ������������������������������������������������� ���������������������������������������������� ��������������������������������������������������� ���������������������������������������������������� ���������������������������������������������������� �������������������������������������������� Sixth Edition ��������������������������������������� ������������������������������������������ ������������������������������������������� �������� ������������������������������������������ ��������������������������������������������� �������������������������������������������� ���������������������������������������� ��������������������������������������������� ������������������������������������������ �������� ���������������������������������������� ���������������������������������������� ������������������������������������������� ��������������������������������������� ��������������������� ���������������������������������� ���������������������������������������������������������������������� Discussion and References Appendix B – Conclusion Grading Worksheet (cont) May 2003 39 Diagnosis and Management of Asthma Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org ������ ���� ��� ����������� ������������ ��������� ����� ����� ��� ����� � � ������������������������������ �������������������������������������������������� ������������������������������������������������������� ����������������������������������� ������������������������������� ��������������������������������������������������� ������������������������������� ������������������������������������������������ �������������������������������� ������������������������������������������������� �������������������������������� ����������������������������������������������� ��������������������������� ����������������� ��������� � � ��� � � ����������� � � �� �������� � ��������������������������� �� � � � � � � � � � � � � � � ��� ����������������������������� ��������������� ���������� ���������� ������������������������������ �������� ���������������������������� ������������ ��� ���� ���� �������������������������������� �������������������� ���������������������������������� �������������� ��� ��� ���� ������������������������������ ����������� ��� ��� ����� ������������� �������������� �������������������������������� ����������� ��� ��� ����� �������������� ������������� ����������� ��� ��� ������ ����������������������������� ������������������������� �������������������������������������������������� �������������������������������������������� ���������������������������������� ������������������������������������������� ������������������������������������������������ ����������������������������������������������������� ����������������������������������� Sixth Edition May 2003 40 ��������������������������������������� ������������������������������������������� ������������������ ���������������������������������������� ����������������������������������������� ������������������������������������������ ��������������������������������������� ������������������������������������� ������������������������������������������ ���������������������������������������� ������������������������������������������� ����������������������������������������������� ������������������������������������������� �������������������������������������� ���������������������������������������������� ���������������������������������������� ��������������������������������������� ����������� ������������������������������������������� ������������������������������������������ ���������������������������������������� ������������������������������������������ �������������������������������������� ������������������������������������������� ���������������������������������������������� ���������������������������������������� ����������������������������������������� �������������������������������������������� ��������������� ��������������������� ���������������������������������� ���������������������������������������������������������������������� Discussion and References Appendix B – Conclusion Grading Worksheet (cont) Diagnosis and Management of Asthma Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org ICS I Support for Implementation: Diagnosis and Management of Asthma I N S T I TUT E FOR C L IN IC AL S Y S T E MS I M P ROVE MEN T This document provides resources, strategies and measurement specifications for use in closing the gap between current clinical practice and the recommendations set forth in the guideline. Copyright © 2003 by Institute for Clinical Systems Improvement 41 Support for Implementation – Priority Aims and Suggested Measures Diagnosis and Management of Asthma OVERVIEW The following aims were identified by the guideline work group as key areas in which medical groups may receive benefits in implementing this guideline. The measures associated with these aims are presented as suggested measures. Measures of aim help medical groups determine progress in achieving a particular aim. However, additional approaches may be customized by individual medical groups to ferret out improvement information important to the medical group’s individual practice. PRIORITY AIMS AND SUGGESTED MEASURES FOR HEALTH CARE SYSTEMS 1. Promote the accurate assessment of asthma severity through the use of objective measures of lung function. Possible measures of accomplishing this aim: 2. a. Percentage of patients with asthma with spirometry or peak flow documented at the last visit. b. Percentage of patients with asthma, for whom a peak flow meter is appropriate, who report using a home peak flow meter. c. Percentage of patients with asthma with any assessment of asthma severity documented at the last visit. Promote long-term control of persistent asthma through the use of inhaled corticosteroid drug therapy. Possible measure of accomplishing this aim: a. 3. Percentage of patients with persistent asthma who are on inhaled corticosteroid medication. Promote the partnership of patients with asthma and/or their parents with health care professionals through education and the use of written action plans. Possible measures of accomplishing this aim: a. Percentage of patients with asthma with an asthma action plan in the medical record. b. Percentage of patients with asthma with education about asthma documented in the medical record. Sixth Edition May 2003 42 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Support for Implementation – Measurement Specifications Diagnosis and Management of Asthma Possible Success Measure #1a Percentage of patients with asthma with spirometry or peak flow meter reading documented in the medical record at the last visit. Population Definition Patients age 5 through 55 years diagnosed with asthma, continuously enrolled for 6 months. Data of Interest # of patients with asthma with spirometry or peak flow meter reading documented at the last visit total # of patients ages 5-55 with asthma Numerator/Denominator Definitions Numerator: Documented is defined as any evidence in the medical record that spirometry or peak flow reading was done at the last visit as recommended in the guideline. Denominator: Patients with a diagnosis code of 493.00, 493.01, 493.10, 493.11, 493.90, 493.91, continuously enrolled for 6 months. Method/Source of Data Collection Data may be collected electronically using the claims/encounter database or the enrollment database. Medical groups should identify patients with asthma seen at the clinic. Each medical group can then generate a list of all eligible patients with asthma seen during the target month/quarter. A random sample of 20 charts can be chosen from this list. The eligible patients are those who are 5-55 years old and have been diagnosed with asthma. The patient medical records are reviewed for any evidence that spirometry or peak flow meter reading was done at the last visit as recommended in the guideline. Time Frame Pertaining to Data Collection A minimum of 20 charts per month can be reviewed. Notes It is important to periodically assess pulmonary function. The main methods are spirometry or PEFR. Spirometry is more precise and yields more information than PEFR. It is helpful to verify the accuracy of the peak flow meter. It is useful when certain physical limitations affect accuracy of PEFR (e.g., very young or elderly, neuromuscular or orthopedic problems). PEFR provides a simple, quantitative and reproductive measure of severity of airflow obstruction. The results are more reliable if the same type and preferably the patient’s own meter are used. Sixth Edition May 2003 43 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Support for Implementation – Measurement Specifications (cont) Diagnosis and Management of Asthma Possible Success Measure #2a (children) Percentage of children with persistent asthma who are on inhaled corticosteroids medication. Population Definition Children aged 17 and under with persistent asthma, continuously enrolled for 6 months. Data of Interest # children in denominator who have one or more prescriptions for inhaled corticosteroids medications # of children with persistent asthma Numerator/ Denominator Definitions Numerator Among the children in the denominator, the number who have one or more prescriptions for inhaled corticosteroids medications: - beclomethasone HFA (Vanceril®, Beclovent®, QVAR®) - cromolyn sodium (Intal®) - triamcinolone (Azmacort®) - flunisolide (Aerobid®) - fluticasone (Flovent®, Advair®) - budesonide (Pulmicort®) Denominator Children with persistent asthma with a diagnosis code of 493.00, 493.01, 493.10, 493.11, 493.90, 493.91, continuously enrolled for 6 months. Method/Source of Data Collection This measure may be collected electronically using the pharmacy data base, the claims/encounter data base, or the enrollment data base. Time Frame of Data Collection It is suggested that data are collected quarterly. Notes Since asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways with recurrent exacerbations, therapy for persistent asthma emphasizes efforts to suppress inflammation over the long-term and prevent exacerbations. Sixth Edition May 2003 44 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Support for Implementation – Measurement Specifications (cont) Diagnosis and Management of Asthma Possible Success Measure #2a (adults) Percentage of adults with persistent asthma who are on inhaled corticosteroids medication. Population Definition Adults age 18 through 39 with persistent asthma, continuously enrolled for 6 months. Data of Interest # of adults in the denominator who have 1 or more prescriptions for inhaled corticosteroids medications # of adults with persistent asthma Numerator/Denominator Definitions Numerator: Persons in the denominator who have 1 or more prescriptions filled for inhaled antiinflammatory medications Inhaled anti-inflammatory medications are: - beclomethasone HFA - flunisolide Denominator: - triamcinolone - budesonide - fluticasone - fluticasone propionatel salmeterol DPI Adults age 18 through 39 with persistent asthma with a diagnosis code of 493.00, 493.01, 493.10, 493.11, 493.90, 493.91, continuously enrolled for 6 months, identified by having received one or more refills of the following medications during the 6 month period: - beclomethasone HFA - flunisolide - triamcinolone - budesonide - fluticasone - fluticasone propionatel salmeterol DPI Method/Source of Data Collection Data may be collected electronically using the pharmacy database, the claims/encounter database or the enrollment database. Time Frame Pertaining to Data Collection It is suggested that data are collected quarterly. Sixth Edition May 2003 45 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Support for Implementation – Measurement Specifications (cont) Diagnosis and Management of Asthma Possible Success Measure #3b Percentage of patients with asthma with education about asthma documented in the medical record. Population Definition Patients age 5 through 55 years diagnosed with asthma continuously enrolled for 6 months. Data of Interest # of patients in the denominator with documentation in the record of education about asthma total # of patients with asthma whose medical records are reviewed Numerator/Denominator Definitions Numerator: Documented is defined as any evidence in the medical record that a clinician provided patient (or parent) education related to: - basic facts about asthma - role of medications - skills (in managing asthma) - environmental control measures - when and how to take actions - need for follow-up visits Denominator: Patients with a diagnosis code of 493.00, 493.01, 493.10, 493.11, 493.90, 493.91, continuously enrolled for 6 months. Method/Source of Data Collection Data may be collected electronically using the claims/encounter database or the enrollment database. Medical groups should identify patients with asthma seen at the clinic. Each medical group can then generate a list of all eligible patients with asthma seen during the target month/quarter. The eligible patients are those who are 5-55 years old and have been diagnosed with asthma. A random sample of 20 charts can be chosen from this list. The patients' medical records will be reviewed for any evidence that a clinician provided patient education. Time Frame Pertaining to Data Collection A minimum of 20 charts per month can be reviewed. Notes Patient education is essential for successful management of asthma. It should begin at the time of diagnosis and be ongoing. Sixth Edition May 2003 46 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Support for Implementation – Recommendations for Health Care Systems Diagnosis and Management of Asthma SYSTEMS APPROACHES TO IMPLEMENTATION FOR THIS GUIDELINE 1. Facilitate timely and accurate diagnosis of asthma and asthma severity. 2. Educate providers in the use of spirometry as a diagnostic tool. 3. Educate providers and patients in the importance of developing and maintaining an asthma action plan and assessing adherence. Sixth Edition May 2003 47 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Support for Implementation – Recommended Educational Resources Diagnosis and Management of Asthma RECOMMENDED WEBSITE RESOURCES* Note: Websites are listed in alphabetical order, not in order of work group preference. Website Sponsor Target Audience Description Website Address Allergy and Asthma Network/Mothers of Asthmatics Patients Professionals A national nonprofit www.aanma.org network of families whose desire is to overcome allergies and asthma through knowledge. This website produces accurate, timely, practical, and livable alternatives to suffering. ALA (American Lung Association) Patients Professionals Offers comprehensive information for patients and practitioners on asthma care and reduction of exacerbations and asthma triggers. www.lungusa.org/ American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) Patients Professionals The website offers asthma education resources for patients and providers. The site includes special sections for children and seniors, seasonal educational materials. Health Headlines are posted daily. www.aaaai.org/ American College of Allergy, Asthma and Immunology Patients Professionals Provides both patient-and professional-oriented information on asthma diagnosis and management. www.allergy.mcg.edu Asthma and Allergy Foundation of America Patients Professionals Focus is on improving the www.aafa.org quality of life for people with asthma and allergies and their caregivers, through education, advocacy and research. Provides practical information, community based services, support and referrals through a national network of chapters and educational groups. Sixth Edition May 2003 48 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org Support for Implementation – Recommended Educational Resources (cont) Diagnosis and Management of Asthma RECOMMENDED WEBSITE RESOURCES (CONT) Website Sponsor Target Audience EPA (U.S. Environmental Protection Agency) Patients Professionals National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Patients Professionals Description Website Address Offers asthma education that www.epa.gov/iaq incorporates an awareness of indoor environmental asthma triggers (e.g., secondhand smoke, dust mites, mold, pet dander, and cockroaches) and actions that can be taken to reduce children’s exposure to them in homes, schools and child care settings. Provides asthma health www.nhlbi.nih.gov education resources for patients, school/day care providers and health professionals. Materials written in Spanish are available. These websites were reviewed by the ICSI Diagnosis and Management of Asthma guideline work group as credible resources. ICSI does not have the authority to monitor the content of these sites. Any health-related information offered from these sites should not be interpreted as giving a diagnosis or treatment. * Criteria for Selecting Websites The preceding websites were selected by the Diagnosis and Management of Asthma guideline work group as additional resources for practitioners and the public. The following criteria were considered in selecting these sites. • The site contains information specific to the particular disease or condition addressed in the guideline. • The site contains information that does not conflict with the guideline's recommendations. • The information is accurate and/or factual. The author of the material or the sponsor of the site can be contacted by means other than e-mail. For example, a nurse line or other support is provided. • The material includes the source/author, date and whether the information has been edited in any way. The site clearly states revision dates or the date the information was placed on the internet. • The site sponsor is an objective group without an obvious or possible bias. For example, the site does not promote a product, service or other provider. • The coverage of the topic is appropriate for the guideline's target audience. It is clearly written, well-organized and easy to read. The site is easy to navigate. Sixth Edition May 2003 49 Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org